脑卒中并发肺部感染的相关因素及护理对策

樊春秀，高雪琴

脑卒中具有高病死率、高复发率、低治愈率、多并发症等特点，肺部感染是最常见的并发症之一，严重影响着患者的病情及预后，因此，探讨脑卒中引起肺部感染的相关因素及有效的护理干预并及早预防极为重要。本文对我院2010年9月—2011年9月100例脑卒中患者并发肺部感染和无肺部感染并发症的病例进行回顾性分析。现将结果和护理方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科2010年9月—2011年9月收治脑卒中患者100例，依据有无肺部感染分为感染组和非感染组，其中感染组50例，男26例，女24例，年龄55～85，平均67岁;非感染组50例，男27例，女23例，年龄43～76岁，平均62岁。

1.2 临床指标 对两组年龄、卧床时间、意识障碍程度、有无气管切开、鼻饲、假性延髓性麻痹，合并基础疾病等方面进行比较。

1.3 诊断标准

1.3.1 急性脑卒中诊断标准 符合1996年第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［1］，并经颅脑CT或MRI确诊。

1.3.2 医院获得性肺部感染诊断标准 发病前无肺部感染的表现，发病后出现以下症状:(1)出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸系统症状者;(2)双肺可闻及干、湿啰音;(3)白细胞计数升高，体温高于37.5℃;(4)支气管刷片或血培养出现致病菌。

1.4 护理方法

1.4.1 积极治疗原发病，根据病情需要，对脑梗死可进行超早期溶栓治疗，脑出血提倡早期血肿清除，可使患者的意识得到改善;加强患者的呼吸道管理，及时翻身、拍背、吸痰，对昏迷及呼吸功能衰竭患者应及时进行气管切开，保持呼吸道通畅;积极治疗患者的基础疾病，提高患者的免疫力;做好健康教育改变不良的生活习惯，加强保护支持治疗。

1.4.2 病情许可者，应尽可能减少卧床时间。需卧床者，尽量采取侧卧位，头稍后仰，以防舌后坠，利于咽部口腔分泌物流出。其次，要定时做好皮肤、口腔护理，勤翻身拍背，经常更换体位，避免痰液淤积于肺底及背部，刺激咳嗽排出分泌物，并及时清除呼吸道分泌物。痰液黏稠者，可给予沐舒坦、氨溴索等雾化吸入，李燕［2］分析了碱化盐酸氨溴索 (盐酸氨溴索15mg/2ml+3%碳酸氢钠8ml)雾化吸入，痰液变稀，容易咳出，临床应用较好。选用氧气驱动雾化吸入法，因其雾滴细微，可随患者吸气进入终末支气管及肺泡，改善局部气管痉挛，消除黏膜水肿，且专人专用，不易引起交叉感染［3］。

1.4.3 重视环境管理保持病室环境清洁，定时通风换气空气消毒，保持湿度60%，温度18～20℃。加强患者的呼吸道管理，及时翻身、拍背、吸痰，对昏迷及呼吸功能衰竭患者应及时进行气管切开，保持呼吸道通畅;医务人员操作正确执行手卫生要求，陪护人员有呼吸道感染或其他感染，不要接触患者。加强对吸氧装置、雾化吸入器、鼻饲管、导尿管、呼吸机等管道的消毒管理，预防发生医院感染。

1.4.4 密切病情观察，早期发现感染征象，将意识障碍气管切开患者作为重点观察对象。早期发现肺部感染体征做好病情观察记录，密切关注脑卒中患者发热的特点，对急性期过后出现的发热，多考虑感染的可能记录热型，做好相应的检查如:胸片、血常规、血及痰培养等以明确诊断，对症治疗。

1.4.5 规范气管切开患者护理操作，严格无菌操作，根据患者呼吸，血氧饱和度，肺部体征适时吸痰，选用输液泵或微量泵接输液针，插入气管套管内3～5cm，调节滴数8～10ml/h，持续湿化给药，湿化液选0.45%的氯化钠溶液代替0.9%的氯化钠溶液，因为0.9%的氯化钠溶液在支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换，0.45%对气道无刺激作用［4］。而持续的气道湿化，不易形成痰痂，不易引起呛咳或刺激性咳嗽。使痰液稀薄易于咳出，减少了吸痰次数，缩短了吸痰后低氧血症的时间，减少了气道黏膜损伤出血的危险，降低了感染的发生率。

1.4.6 做好鼻饲管的管理对意识障碍和假性延髓性麻痹等患者需要行鼻饲饮食，应注意放置胃管的长度，因为胃管两侧孔距顶端距离为5cm、10cm，从解剖角度讲，插入45～55cm为成人常规长度，但因个体差异，对部分人而言，此长度鼻饲侧孔不能完全进入胃内，需在原基础上继续插入10cm方能完全进入胃内。每次注入前先判断胃管是否在胃内，并抬高床头30～40°，严格控制注入速度、温度，注完后半小时再改变体位，勤观察以防引起患者不适和呕吐。

1.4.7 已发生的肺部感染，根据药敏选择敏感抗生素治疗，强调早期、足量、联合用药原则。合理安排输液时间，掌握抗生素的给药时间，观察其效果反应，及时提供信息，防止二重感染。

1.4.8 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高患者的抵抗力，合理运用皮质激素，加强危重患者的营养支持:适当给予脂肪乳、清蛋白及丙种球蛋白治疗。同时，严格掌握皮质激素使用指征及用量，以免降低患者的抵抗力，有助于肺部感染的控制，改善预后。

1.5 统计学方法 采用SPSS软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特点比较 感染组年龄超过60岁，卧床14d以上，意识障碍、气管切开、鼻饲饮食、假性延髓性麻痹、合并糖尿病、心功能不全等基础疾病与非感染组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.1 感染组有效率 经积极有效的治疗护理，89%以上患者获得治愈。

表1 两组患者临床特点比较〔n(%)〕Table1 Comparison of the clinical character between two groups

3 原因分析

3.1 意识障碍脑出血合并意识障碍导致咳嗽反射吞咽反射减弱或消失，排痰不利，痰液蓄积，易发生坠积性肺炎，胃内容物反流误吸，致吸入性肺炎发生。

3.2 长期卧床超过14d以上，患者由于活动受限，受体位影响使肺循环不良，呼吸功能不畅，分泌物不能有效排出，细支气管被分泌物阻塞，易发生肺淤血、水肿、分泌物增多，并发肺部感染。

3.3 年龄机体免疫功能因免疫器官逐渐萎缩以及下呼吸道分泌型IgA下降而逐渐降低，且老年人呼吸功能退化，胸廓弹性降低，呼吸肌收缩减弱，咳嗽无力，排痰困难，易发生肺部感染［5］。

3.4 气管切开后，未经湿化的气体直接进入气道，使气道内分泌物浓缩、干燥，导致痰液滞留，排痰困难［6］。另外，吸痰时刺激易引起患者呛咳，导致胃内容物反流，消化道细菌进入呼吸道，引起肺部感染。吸痰时操作不规范引起的医源性肺部感染。

3.5 鼻饲留置胃管可致吞咽和咳嗽反射减弱，咽部黏膜损伤，易滋生细菌，尤其不正确鼻饲 (如平卧位、快速大量灌入流质饮食、鼻饲管位置不佳)更易发生反流入气管，引起吸入性肺炎，且置管时间越长，感染可能性越大。

3.6 假性延髓性麻痹由于支配延髓运动神经核团的双侧上运动神经元病变引起，出现支配舌肌、咽肌、喉肌、软腭功能障碍，表现为语言构音和吞咽困难，饮水进食呛咳，易造成吸入性肺炎。

3.7 合并基础疾病合并高血糖时机体免疫功能低下，中性粒细胞杀菌能力降低，利于细菌生长繁殖。心功能不全患者存在肺淤血肺循环障碍，也是并发肺部感染的高危因素，COPD患者气管上皮纤毛受损，纤毛运动减退，影响分泌物的清除，且肺泡表面活性物质减少而分泌物增加，易发生肺部感染。因此，患者有无基础疾病直接影响着肺部感染的发生。

3.8 抗生素的大量应用临床研究发现，反复发生肺部感染的脑卒中患者病死率高于其他患者，原因是抗生素的大量应用耐药后感染得不到控制，而引起呼吸、循环衰竭，多脏器衰竭死亡。

综上所述，脑卒中患者病程长，病情重合并肺部感染的因素很多，对此，要及时进行有效的护理干预，降低肺部感染的发生率，以利脑卒中患者肺部感染率降低，提高脑卒中患者的生存质量。

1 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准 (试行)［J］.中华医学杂志，2001，81(5):314－320.

2 李燕.碱化盐酸氨溴索雾化液在食管癌患者术后排痰中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46(8):819.

3 张海英，沈梅芬.气管切开后面罩式吸氧喷雾在气道湿化中的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2003，24(12):1371.

4 丁彩儿，李剑萍，丁国芳等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究 ［J］.中华护理杂志，2007，10(10):872－874.

5 谢克亮.脑卒中患者肺部感染的易患因素及其对死亡率的影响［J］.当代医学，2010，16(4):16－17.

6 张为民，方强，程旭萍，等.重症脑卒中早期开放人工气道的临床价值评价研究［J］.中国全科医学，2010，13(6):1757.