高龄脓毒性休克患者首次置管时血管外肺水测定与预后

蒋丰智，黄道政

老年患者免疫力低下，容易引起各种严重感染，发生脓毒症及其所致的脓毒性休克、多脏器功能障碍综合征 (MODS)，是常见的死亡原因［1］，其中高龄患者发生脓毒性休克时血流动力学情况更为复杂，本文回顾性分析高龄脓毒性休克患者脉波指数连续心排量 (PICCO)首次置管时测得的血管外肺水指数 (ELWI)，探讨其特点及其对临床预后判断意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2009年5月—2011年5月期间入住广东省人民医院老研所ICU的高龄脓毒性休克患者，年龄≥75岁，诊断标准参照2007年中华医学会重症医学分会制定的相关指南［2］。排除年龄＜75岁，有动脉置管禁忌证以及操作未征得患方同意者。共有29例高龄脓毒性休克患者纳入本观察，平均年龄 (83.7±5.1)岁，根据患者住院28d时疾病转归情况分为存活组与死亡组，感染部位主要是肺部感染和血行感染，两组年龄、性别、感染来源无统计学意义。

1.2 实验方法 入组时经颈内或右锁骨下静脉穿刺置入三腔深静脉导管监测中心静脉压 (CVP)，经左或右股动脉置入PICCO导管 (4F，PV2014L16)，并连接到PICCO模块，同时接压力换能器监测有创动脉压。开启PICCO监测模式后按照监护仪屏幕提示操作，基线稳定时自中心静脉导管快速 (5s内)注入0～4℃冰盐水15～20ml，屏幕自动输出计算数据，连续测量3次，参数误差均在15%以内取其平均值。记录患者的EVLWI、CVP、心率 (HR)、平均动脉压 (MAP)、动脉血乳酸 (Lac)浓度和急性生理和慢性健康 (APACHEⅡ)评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0软件，计量资料以 (±s)表示，非正态分布资料以中位数 (M)及四分位数间距 (Q)表示。两独立样本均数比较用t检验，非正态分布或方差不齐用非参数秩和Mann－Whitney U检验，P＜0.05差异有统计学意义。绘制EVLWI对预后评价的ROC曲线，依据曲线下面积(AUC)确定截割点。

2 结果

2.1 两组资料分析 29例高龄脓毒性休克患者死亡17例，死亡率为58.6%。两组患者的MAP、CVP、Lac比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，APACHEⅡ评分存活组与死亡组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)，死亡组的HR与存活组比较，差异有统计学意义 (P=0.001)。患者EVLWI在 (6.5～29.9)ml/kg范围，仅存活组3例＜7.0ml/kg，死亡组与存活组比较，差异有统计学意义 (P=0.007)。

2.2 EVLWI与预后的诊断实验评价 描绘EVLWI的ROC曲线，拟10.0ml/kg定为截割界点，EVLWI≥10.0ml/kg时预测死亡发生的敏感度为94.1%，特异性为66.7%，即阳性预测值为73.8%，阴性预测值为45.9%。

表1 两组患者临床资料比较Table1 Comparison of clinicalmaterial between two groups

3 讨论

随着我国社会老龄化程度的提升，有越来越多高龄患者发生严重脓毒症和脓毒性休克，MARTIN等的调查显示，65岁以上老年人占脓毒症病例的64.9%，病死率随着年龄增加而增加，年龄是病死率的独立预测因素［3］，所以准确判断疾病严重程度和预后对于提高ICU救治和管理水平有重要意义。

APACHEⅡ评分在评估疾病危重程度方面有较广泛的应用，但其意义仍有争议，有人认为老年MODS患者术后24h的APACHEⅡ评分只能反映患者当时病情的危重程度，对预后无预测价值，可能与老年患者机体反应性较低，全身症状不明显有关［4］。本观察的两组入选时APACHEⅡ评分有统计学差异，考虑统计学处理时P值偏大和样本量较小，也需审慎对待。有人认为Lac水平与脓毒症的严重程度和预后相关，但目前更多观点认为单纯监测某一时刻的Lac浓度只能说明此时的组织氧供与氧耗的平衡关系，不能准确反映机体的状态、疾病的发展情况，而需动态测定乳酸清除率评估严重脓毒症和脓毒症休克患者预后［5］，本研究也未发现两组入选时的Lac浓度有统计学差异。

临床上应用PICC0助感染性休克时血流动力学评估并指导治疗，是一种成熟、有效、结果可靠的方法。EVLWI为PICCO所特有，是惟一能定量监测肺毛细血管通透性的床边参数，肺血管通透性反映了肺损伤的程度，肺水肿也是感染性休克治疗的难点，EVLW已成为预测危重病人疾病严重程度和预后的独立危险因素［6］，本观察两组间MAP、CVP比较无差别，EVLWI、HR则有显著性差异，且两组高龄患者中的EVLWI有非常显著性差异。EVLWI正常值在3.0～7.0ml/kg，仅在婴幼儿相对偏高［7］，大于7.0ml/kg提示有肺水肿，超过正常2倍就会影响气体弥散和肺功能，出现肺水肿的症状和体征［6］，本观察的患者测得的EVLWI绝大部分超过7.0ml/kg，表明其存在不同程度的肺水肿。Sturm和Sakka回顾分析了337个危重病人的EVLWI水平，发现EVLWI＞15ml/kg患者死亡率为65%，而EVLWI＜10 ml/kg死亡率为33%［8］。在此发现高龄脓毒性休克患者首次置管时EVLWI≥10.0ml/kg时死亡率为82.6%，以10.0ml/kg为截割界点，预测死亡发生的敏感度94.1%，特异性为66.7%，阳性预测值达73.8%，阴性预测值45.9%，诊断实验的效能高，有较好的帮助判断临床预后的意义，且与前述资料对比，明显说明高龄患者对肺水耐受能力更差，应与其心肺储备能力更差相关。由上可见，高龄脓毒性休克患者首次置管时PICCO参数中的EVLWI有很好的判断预后意义，将10.0ml/kg作为一个很重要的界点，或对于此类疾病患者的救治有重要意义。

1 Dombrovskiy VY，Martin AA，Sunderram J，et al.Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States:a trend analysis from 1993 to 2003 ［J］.Crit Care Med，2007，35(5):1244－1245.

2 中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南［J］.中华内科杂志，2007，46(4):344－349.

3 Martin GS，Mannino DM，Moss M.The effect of age on the development and outcome of adult sepsis［J］.Crit Care Med，2006，34(1):15－21.

4 赖智德，林坦.老年多器官功能障碍综合征患者连续APACHEⅡ评分的临床分析［J］.中华老年医学杂志，2001，20(2):140－141.

5 王长远，秦俭.乳酸和乳酸清除率在老年脓毒症患者预后评估中的应用［J］.临床肺科杂志，2010，15(1):124－125.

6 郭锐，施冲，曾因明，等.血管外肺水和肺血管通透性的监测与临床应用［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2008，29(1):66－70.

7 Nirmalan M，Willard TM，Edwards DJ，et al.Estimation of errors in determining intrathoracic blood volume using the single transpulmonary thermal dilution technique in hypovolemic shock ［J］.Anesthesiology，2005，103(4):805－812.

8 Sakka SG，Klein M，Reinhart K，et al.Prognostic value of extravascular lungwater in critically ill patients［J］.Chest，2002，122(6):2080－2086.