血液灌流联合血浆置换治疗重度有机磷中毒的临床研究

周宇明

有机磷农药中毒是基层农村的常见病，具有发病率高、起病急、进展快、病死率高等特点。如不及时抢救，心、肺、脑、肾等重要脏器可出现不可逆性损害，甚至死亡。我院急诊科针对血液灌流 (HP)的不足，采用血浆分离器分离血浆，进行血浆置换，再回输给患者体内，达到清除体内毒物的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年1月—2012年1月采用血浆置换与HP联合救治60例急性有机磷农药中毒患者，分成治疗组与对照组，治疗组 (HP联合血浆置换治疗)30例，对照组(非HP联合血浆置换治疗)30例。其中男27例，女33例，年龄15～58岁，诊断均符合急性有机磷农药中毒标准，口服农药量100～500m l，中毒类型有:对硫磷7例，甲胺磷5例，对硫磷甲胺磷17例，氧化乐果12例，乐果19例。两组患者的年龄、性别、临床症状、农药中毒种类、服毒量、就诊时间等具可比性。患者均为中重度中毒，经用2%～4%碳酸氢钠溶液洗胃 (也可用0.9%的氯化钠溶液或清水洗胃)、导泻、应用阿托品、解磷定等药物治疗后，急性胆碱能中毒症状消失，意识清醒。60例表现为大汗、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小和血压升高、呼吸困难及四肢肌力减弱、膝腱反射减弱或消失，24例表现为抽搐，突发呼吸停止、经抢救10例恢复呼吸心跳，呈深昏迷。

1.2 治疗方法

1.2.1 尽快除去被毒物污染的衣、被、鞋、袜，防止继续吸收，用肥皂水、碱水或2%～5%碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤，特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。对口服中毒者若意识尚清，立即引吐，酌情选用1%碳酸氢钠溶液或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后用硫酸钠导泻，食入时间较久者，可作高位洗肠。应用HP联合血浆置换治疗可以清除血中有机磷毒物，对抢救有机磷中毒有良好效果。

1.2.2 保持患儿呼吸道通畅，消除口腔分泌物，必要时给氧。发生痉挛时，立即以针灸治疗，或用短效的镇静剂。呼吸衰竭者除注射呼吸兴奋剂和人工呼吸外，必要时作气管插管正压给氧。严重患者并用肾上腺皮质激素。在抢救过程中还需注意营养、保暖、排尿、预防感染等问题，必要时适量输入新鲜血液或用换血疗法。治疗组在此基础上给予HP联合血浆置换治疗。

1.3 观察指标 治愈率、昏迷至清醒时间、平均住院时间及胆碱酯酶 (CHE)活性恢复时间。

2 结果

两组治愈率、昏迷至清醒时间、平均住院时间和CHE活性恢复时间比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表1)。

表1 两组观察指标比较Table1 Comparison of the observation indexes between two groups

3 讨论

有机磷农药从消化道、呼吸道和皮肤进入机体，经血液和淋巴液循环分布到全身各器官和组织产生毒性作用，主要是抑制CHE的活性。引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。我国每年约有10万人发生急性有机磷农药中毒，病死率在5%～30%。因此积极探索急性有机磷农药中毒的救治措施，降低中毒病死率，具有重要意义［1］。血液净化方法具有快速清除体内毒物的特点，常用的方法为血液透析、HP、血浆置换等。血液透析仅对小分子物质有效，对大、中分子物质则无清除作用;血浆置换对大、中分子物质清除效果较好，但设备要求条件高、治疗费用昂贵，对我国经济条件相对较差而又是急性有机磷农药中毒的高发区的广大农村不适宜;而HP所用灌流器为炭肾，活性炭为广谱吸附剂，比表面积为1000mZ/g，对大、中、小毒物均有很强的吸附能力，且开展这一治疗方法仅需要1台普通的血泵、碳肾及血液管路、穿刺针，有利于普及，同时能做到及时高效地抢救生命［2］。我科选择急性甲胺磷中毒患者为研究对象，首次留取HP后的碳肾标本并测定每次HP后炭肾中所吸附的甲胺磷总量。本研究结果显示，伴随着甲胺磷农药的被炭肾吸附患者血浆中的甲胺磷浓度迅速下降，而且在HP开始后45 min血清中甲胺磷浓度明显低于初始浓度，HP结束后患者血CHE活力明显高于HP前，与苑鑫等的报道一致。提示HP可以明显降低甲胺磷中毒患者血清中毒物浓度，提高CHE活力［3］。临床抢救甲胺磷中毒成功与否的关键措施之一是迅速降低或清除体内的甲胺磷。本研究通过对灌流器 (碳肾)中吸附甲胺磷的定量测定，首次用实验方法直接证明了HP治疗急性甲胺磷中毒患者的碳肾的确能吸附有机磷农药，证实HP能迅速清除体内甲胺磷，并使CHE活力明显升高。HP所需设备简单，仅需单泵即可实施治疗，可床边进行，无需搬动患者，技术易于掌握与推广，有广泛的应用前景，特别是甲胺磷中毒发生率比较高的广大农村和基层地区。

1 朱海明，郑美英，王庭学，等.急性有机磷中毒患者纤溶功能动态变化特点及长托宁干预效果研究［J］.中国全科医学，2010，13(11):3567.

2 于笑霞，王立新，吕增禄，等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究［J］.中华肾脏病杂志，2000，16(3):160－162.

3 何长民.肾脏替代治疗学 ［M］.上海:科学技术文献出版社，1999:193－302.