血栓弹力图 (TEG)在冠心病凝血监测中的临床应用

杨海娜，王 伟，卢绍禹，姜子恩

冠心病是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和 (或)器质性病变，大多数发生在冠状动脉粥样硬化的基础上。目前人们已经认识到凝血异常与冠状动脉粥样硬化的形成和发展密切相关［1］。

血栓弹力图 (thrombelastography，TEG)分析仪是一种通过图像的方法从凝血、血小板聚集、纤溶等方面动态监测凝血全过程的检测仪［2］。其检测数据已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标［3－4］。近年来在心血管病患者的凝血监测中、评估抗血小板疗效以及筛查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗方面越来越多地应用到TEG［5－8］。

本研究通过采用天津胸科医院相对完整、并应用TEG监测凝血的冠心病住院患者临床病历的回顾性调查研究，分析不同分型的冠心病患者的凝血特点、探讨TEG在冠心病患者凝血监测中的意义，评价其应用价值，以期更好地监测凝血状态、指导治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010年10月—2011年1月在天津胸科医院应用TEG监测凝血的冠心病住院患者150例作为研究对象，均符合世界卫生组织 (WHO)的冠心病诊断标准，并排除合并严重肝肾功能不全、风湿系统疾病、血液病、严重感染、肿瘤、2周内使用抗凝纤溶药物的患者。其中男106例，女44例，年龄44～84岁，平均 (61.35±10.41)岁，平均体质指数 (24.71±3.20)kg/m2，平均住院天数 (10.52±5.50)d。其中83例有高血压病史、糖尿病史32例、冠心病史55例、陈旧心肌梗死病史19例、高脂血症病史44例、脑卒中病史17例、吸烟史101例、饮酒史21例。据国际心脏病学会和心脏学会及WHO临床及诊断标准［9－11］分为心肌梗死 (AMI)组、不稳定型心绞痛 (UAP)组、稳定型心绞痛 (AP)组。

1.2 检测方法和指标 患者入院即刻取静脉血查TEG、血常规、凝血全项。TEG的检测采用美国Haemoscope公司生产的血栓弹力TEG@5000(Thrombelastograph@Hemostasis Analyzer 5000)，试剂:高岭土 (含1%kaolin液)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析，计量资料数据以 (±s)表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料数据以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组均衡性检验 AMI组患者51例;UAP组86例，AP组13例。AMI组吸烟人数所占比例明显高于UAP及AP组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。三组患者在性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、高脂血症、饮酒史均无统计学差异 (P＞0.05，见表1)。

2.2 三组常规凝血指标的比较 AMI组和UAP组TEG常规参数R值、K值相对于AP组明显缩短，MA值和Angle角增大，差异有统计学意义 (P＜0.01);AMI组和UAP组纤维蛋白原 (Fgb)、D－二聚体 (D－D)较AP组明显升高，差异有统计学意义，(P＜0.01);三组间APTT、INR比较，AMI组患者APTT、INR降低最为明显，差异有统计学意义 (P＜0.01);三组间外周血小板计数 (PLT)及血浆凝血酶原时间(PT)比较，差异无统计学意义，(P＞0.05，见表2)。

表1 三组患者基本资料比较Table1 Comparison of basic material among three groups

表2 三组患者常规凝血指标的比较 (±s)Table2 Comparison of the routine coagulation index among the groups

表2 三组患者常规凝血指标的比较 (±s)Table2 Comparison of the routine coagulation index among the groups

注:PT=凝血酶原时间;APTT=活化部分凝血酶原时间;INR=国际标准化比值;Fgb=纤维蛋白原;D－D=D－二聚体;R=凝血反应时间;K=血凝块形成时间;MA=描记图最大幅度;Angle=描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角;PLT=血小板计数;△为AMI组和UAP组与AP组比较，*为三组间比较差异有统计学意义，#为三组间比较差异无统计学意义

项目 例数 PT(s)APTT(s) INR Fgb(g/L)D－D(mg/L)R K(min)(min)MA(min)Angle(°)PLT(×109/L)AMI组 51 13.80±1.353# 26.31±2.97* 0.74±0.05* 4.38±1.10△ 0.35±0.13△ 5.02±1.15△ 2.44±0.60△ 68.41±6.68△ 65.30±6.08△ 208.95±88.63#UAP组 86 13.50±1.27# 29.23±2.98* 0.83±0.10* 3.92±0.79△ 0.23±0.11△ 5.29±1.28△ 2.58±0.80△ 65.04±8.20△ 63.86±5.98△ 212.34±90.21#AP组 13 13.70±1.31# 33.03±4.25* 0.92±0.13* 3.33±0.74 0.10±0.08 6.23±1.40 3.12±0.80 56.82±7.60 55.40±5.01 210.49±90.13#P 0.4176 0 0 0.01 0 0.0089 0.014 0 0 0.977值

2.3 三组TEG图形的比较 AMI组、UAP组高凝图形出现的比例明显增高，AP组无高凝图形;AMI组和UAP组比较，差异有统计学意义 (P＜0.01);三组正常图形比较差异有统计学意义 (P＜0.01，见表3)。

表3 三组患者TEG图形的比较〔n(%)〕Table3 Comparison of TEG graphical among three groups

3 讨论

年龄、高血压病、糖尿病、吸烟、肥胖、高脂血症为公认的冠心病常见危险因素。其中吸烟是年龄小于35岁患者发生心肌梗死最重要的原因［12］，且对冠心病其他危险因素也有促进作用。本研究结果显示危险因素除吸烟外三组无差异，AMI组的吸烟人数显著多于UAP组与AP组，与文献报道［13－14］一致。已有研究发现，吸烟不仅可以诱发血栓且易促发血管痉挛，甚至在斑块激活方面亦起到决定作用。因此在冠心病的防治中，戒烟不容忽视［15］。

血栓的形成参与了冠心病发生发展的各个关键环节。而凝血机制在血栓形成过程中起到了重要作用。在凝血过程中，不论是通过内源性凝血途径还是外源性凝血途径，最后的共同结果都是纤维蛋白原转变成纤维蛋白。凝血酶原激活过程也是内源、外源凝血系统的共同途径，通常都认为凝血酶及其形成是凝血瀑布反应的中心产物和关键步骤。有研究表明，处于高凝状态的机体更易形成血栓。

TEG中的R值即凝血反应时间，指血样开始运作至第一块可检测得到的血凝块形成所需的时间，即纤维蛋白开始形成的时间。本研究中AMI组、UAP组相对于AP组，R值明显缩短，提示急性冠脉综合症 (Acute Coronary Syndromes，ACS)患者血液呈相对高凝状态。两组TEG高凝图形出现的比例明显增高也支持了此点。

K值即血凝块形成时间，是指从血凝块开始形成至血凝块硬度达到一固定水平 (振幅=20mm)所需的时间，代表纤维蛋白形成和交叉连接导致血栓形成获得固定弹性粘度所需的时间。Angle角是从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表血栓形成的速度。高纤维蛋白原水平对二者影响较强。本研究中AMI组、UAP组相对于AP组，K值明显缩短，Angle角明显增大，提示ACS患者可能存在高纤维蛋白原水平促进凝血。Fgb的检测及统计学比较同样证实了这一点。

MA值即描记图上的最大幅度，为图形两侧最宽距离。代表纤维蛋白血栓形成的绝对强度。血小板对其影响明显。本研究中AMI组与UAP组、AP组相比较，MA值明显增大，提示ACS患者的血小板可能有更强的凝血功能。

D－二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶作用的终末产物，其含量增高反映了继发性纤溶活性增强和凝血酶生成增多，是一项提示体内高凝状态、血栓形成的有价值指标，也是一项鉴别原发性纤溶和继发性纤溶以及判断溶栓有价值的指标［16］。D－二聚体升高提示内源性凝血机制的激活，凝血酶生成、纤维蛋白沉积和降解加速，表示凝血、纤溶和抑制系统的功能紊乱。本研究中AMI组、UAP组与AP组比较，Fgb、D－二聚体明显升高，提示ACS患者存在相对的血液高凝状态和血栓形成并伴有继发纤溶。

APTT能反映内源性凝血途径状况，降低见于高凝状态。INR是近年来常用的反映机体凝血尤其是外源性凝血途径状况的指标，比PT更为准确，缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病。前瞻性研究结果显示，APTT、INR与动脉血栓形成密切相关，均是冠心病患者严重心血管事件发生、健康人远期心肌梗死及冠心病死亡率的危险因素［17］。本研究中AMI组APTT、INR明显减低，提示相对于UAP和AP组，AMI患者的血液存在更强的高凝状态和血栓形成过程。

结合TEG、常规凝血指标的变化以及高凝图形的显示，说明ACS患者体内存在一个凝血活性增强、冠脉内血栓形成的过程，与其发病机制相符合。AMI组较UAP组变化显著，也反映出冠心病患者病情越重，机体的高凝状态越明显，提示高凝状态下，应及时抗栓治疗，以减少或避免血栓的形成。

综上所述，TEG作为一种测定凝血功能的检测方法，能综合地反应凝血各方面的变化，结合临床目前已有的一些凝血功能检查，可以更好地用来监测冠心病患者的凝血状态，指导治疗。

1 Salomaa V，Stinson V，Kark JD，et al.Association of fibrinolytic parameters with early atherosclerosis:The ARIC study［J］.Circulation，1995，91(2):284－290.

2 Harlert H.The physical and biological constants of thrombelas to graphy［J］.Biorheology，1962，(1):31－39.

3 Miller BE，Tosone SR，Guzzetta NA，et al.Fibrinogen in children undergoing cardiac surgery:is it effective? ［J］.Anesth Analg，2004，99(5):1341－1346.

4 Wheeler AP，Bernard GR.Treating patients with severe sepsis［J］.N Engl J Med，1999，340(3):207－214.

5 李丹丹，任艺虹，杨庭树.改良血栓弹力图及其在辅助冠心病诊疗方面的研究进展［J］.西南国防医药，2008，18(2):301－302.

6 许峰，孟康，吕树铮.血栓弹力图在冠心病介入治疗患者抗栓监测中的应用 ［J］.中国医药，2010，5(9):777－778.

7 徐晓薇，杜凤和.根据血栓弹力图结果指导急性冠脉综合征患者抗血小板药物的使用［J］.中国医师进修杂志，2010，33(25):59－60.

8 布伦，唐发宽，齐帜，等.经皮冠状动脉介入术后患者血小板抑制率的血栓弹力图测定［J］.中国康复理论与实践，2010，16(5):417－418.

9 Krumholz HM，Anderson JL，Bachelder BL，et al.ACC/AHA 2008 Performance Measures for Adults With ST－Elevation and Non－ST－Elevation Myocardial Infarction ［J］.Circulation，2008 Nov，118(24):2596－2648.

10 Anderson Jl，Asams CD，Antman EM，et al.2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non－ST－Elevation Myocardial Infarction［J］.Circulation，2011，123(18):e426 －e579.

11 Theodore D，Fraker，MD，Stephan，MD，et al.2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina ［J］.Circulation，2007，116(23):2762－2772.

12 Krasopoulos G，Brister SJ，Beattie WS，et al.Aspirin"resistance"and risk of cardiovascular morbidity:systematic review and meta－analysis［J］.BMJ，2008，336(7637):195－198.

13 Cianflone D，Ciccirillo F，Buffon A，et al.Comparison of coronary angiographic narrowing in stable angina pectoris，unstable angina pectoris and in acute myocardial infarction［J］.Am J cordial，1995，76(4):215－219.

14 Bogaty P，Brecker SJ，White SE，et al.Comparison of coronary angiographic findings in acute and chronic first presentation of ischemic heart disease［J］.Circulation，1993，87(6):1938－1946.

15 Burke AP，Farb A，Malcom GT，et al.Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly［J］.N Engl J Med，1997，36(18):1276－1282.

16 李晓春，刘东岳.D－二聚体测定在心血管疾病中的临床应用价值［J］.国外医学.心血管疾病分册，1997，24(5):25.

17 李家增，贺石林，王鸿利，等.血栓病学［M］.北京科学出版社，1998:13－14.