转变思维模式积极应对我国慢性病“井喷”的挑战

傅 华 李 洋 彭伟霞 高峻岭 钱海红 戴俊明 郑频频

（1复旦大学公共卫生学院预防医学教研室，2健康行为与健康教育教研室 上海 200032；3复旦大学上海医学院 上海 200032）

当前我们听到大众热议健康话题往往是单位谁得了肿瘤，谁得了糖尿病，某位精英人士突发心脏疾病猝死，等等。如果说这只是个体感受的话，我们可从宏观的视角来看看情况如何：根据卫生部统计数据，目前中国有慢性非传染性疾病（简称慢性病）患者超过2.6亿；每年1030万各种死亡中，85%由慢性病所致，并占整个疾病负担的70%[1］。2011年世界银行估计[2］，如果不采取有效的措施，预计在未来的20年里，慢性病中，仅由心肌梗死、脑卒中、糖尿病和慢阻肺（慢性阻塞性肺病）所导致的疾病负担就将超过50%。由此可见，中国人群疾病谱在很短的时间内已经由传统的传染性疾病为主转为慢性非传染性疾病为主，所以卫生部陈竺部长形象地将其描述为“井喷”。我们不仅很清楚地知道上述现状，还清楚地知道导致这种“井喷”的主要原因是一些不健康的生活方式，如吸烟、不合理膳食、少体力活动、酗酒等。中国是世界上最大的烟草生产和消费大国。总吸烟人数为3.56亿，现在吸烟者3亿，其中男性吸烟率为62.8%。而且，高吸烟率导致的健康效应正在逐渐呈现：2005年，中国人群中由吸烟导致的死亡已经达到120万人，其中33.8%在40～69岁死去。估计到2030年，我国因烟草导致的死亡人数将达到300万。1992年至2002年间，中国人超重和肥胖率分别增长了38%和81%，达到了22.8%和7.1%的水平。据估计，目前有超过2亿中国人超重或肥胖。这些慢性病的危险因素无论是吸烟，还是少体力活动和不合理膳食，在人群中多数分布于在职人群。另外，我国正处于经济转型和经济快速发展的时期，职业紧张成为了目前在职人群重要的健康问题。根据我们的研究，以工作要求与自主性标准分比值＞1定义为职业紧张，所调查人群的职业紧张率高达71.9%[3］。职业紧张不仅与忧郁症等心理疾患有关，也是心脑血管疾病的重要危险因素。由此可见，职业人群就是将来慢性病的高发人群。

慢性病快速增长将造成中国健康劳动力供给减少，居民生活质量下降，社会经济负担加重，成为经济社会健康发展潜在的巨大障碍。世界银行报告指出，2005年至2015年，前述4种慢性病将会给中国造成5500亿美元的经济损失。一个更为严峻的现实是我国慢性病发病年龄明显提前，45～64岁年龄段人口已占21%。我国糖尿病40～59岁年龄组的患病率为11.5%，糖尿病前期患病率为18.1%[4］。在心血管患病年龄构成中，45～64岁年龄段人口达到55%。加上具有慢性病危险因素的年轻人又远多于老年人，因此，我国将来50%以上慢性病的负担都会集中在经济活跃的劳动力人口，这将会进一步加剧由于老龄化带来的劳动力短缺，削弱人力资本的质量，从而大大地影响社会和经济的发展。另外，慢性病会导致人口之间不平等的加剧。在中国，社会经济较为弱势的人群将会受到更大的冲击。这是因为贫困人群遭受慢性病危险因素如高血压的影响更大；贫困人群得病后往往缺乏或难以获得优质的医疗服务，且更会影响这些家庭的收入，这些均会极大地导致健康的不公平。正如WHO总干事陈冯富珍女士所说的，今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病是一个发展问题，是一个政治问题。由此可见，慢性病已成为中国人民健康的头号威胁，防治慢性病已刻不容缓。

整个社会都认为重要，都认为要积极应对，问题是我们应如何应对呢？政府和社会并不是不想或并不是没有资源投入到慢性病的防控中来，问题是该如何投入。也就是说，要防治慢性病，关键应以什么样的思维模式来应对。现在的思维模式是把慢性病防治的重点放在“病”上。面对大量“井喷”的慢性病病人，并由此导致的看病难和看病贵的社会难题。政府把大量的资金投入到医疗机构，来建医院和扩大医院规模上；政府也投入给公共卫生领域来做预防，可公共卫生机构目前多数是在关注如何管好已患高血压和糖尿病的慢性病病人。在科研上，除了大量资金投入到新药研究外，大部分与慢性病有关的科研经费被安排在分子生物学研究上。高校等科研机构对研究人员的考评也主要看其发表SCI论文的数量。这种传统的生物医学思维模式仍然主导着整个卫生体系乃至整个社会。而另一方面，那些不健康的商品无节制地放任自流充斥在市场的每一个角落。所以，如果思维模式不转变，要控制当前慢性病“井喷”的问题只能是天方夜谭，慢性病只会越看越难、越治越贵、越防越多。为什么？我们首先来分析一下慢性病发病的原因。

上面讲到慢性病主要与一些不健康的生活方式有关，其实慢性病是一种社会病。从人群健康的角度出发，社会经济与物质环境因素对慢性病的发病是起着根本和决定性作用的上游（upstream）因素，这些因素直接影响着中游（心理和行为生活方式）和下游（生物和生理）因素，成为“原因背后的原因”[5］。Murray和Lopez[6］在1996年的《全球疾病负担》中描述全球死亡负担中有60.1%原因不明，其中很多为社会因素，并且已知的原因中也有很多与社会因素有关。大量研究表明，不良的行为生活方式，如吸烟、不合理营养、酗酒，以及体力活动不足往往与其所处的不利社会经济环境有着密切的关系。

另外，许多与慢性病相关的危险因素，都与一些不健康商品的使用有关。有些是通过短期的愉悦快感，使人们很快成瘾，如烟酒；有些是满足人们的美食欲，使人们过多地摄入一些不健康的食物；有些是满足人们舒适和懒惰的需求，或者满足人们的某些刺激心理，使人们的体力活动减少，如长时间使用电脑、看电视和玩电脑游戏，开汽车等。为推销这些商品所制作的各种形形色色的诱人广告，导致人们错误地作出选择。如很多不健康的食品、烟草、酒类以及一些导致人们静态生活方式增加的产品，都刻意地扭曲信息、误导大众。尤其是一些青少年，根本就不会考虑他们现在这样的选择会导致将来健康的问题。所以，世界卫生组织指出，只有当一个人有公平的机会获取健康生活，并在作出健康选择方向时获得扶持的情况下，个人才能对自己的行为承担完全责任，尤其对儿童和弱势群体更是如此。20世纪，发达国家将慢性病干预的重点放在了个人的生物生理因素和行为生活方式上，开展了大量针对个体危险因素的干预，但由于其忽略了背后隐藏的上游社会因素，所以这些干预措施均收效甚微。

因此，面对慢性病“井喷”的严峻形势，我们的思维模式必须转变，把资源和精力放在导致慢性病发生的上游因素[7］，而不仅仅针对个体的行为，更不是如何建更多的医院来收治慢性病人。对上游社会经济因素的干预，必须依靠政府和社会。面对量广面大的慢性病病人问题，卫生系统也应作出积极的改革。只有各负其责，整合全社会的力量，才可奏效[8］。

政府的责任 我国政府倡导“以人为本，关注民生，把人民的利益作为一切工作的出发点和落脚点”的科学发展观，面对慢性病这一重大的公共卫生问题以及其对中国人群健康的严重挑战，政府必须承担起这个责任，防患于未然，通过多部门合作的策略，预防慢性病相关危险因素的发生和蔓延。

首先，从经济学视角看，为实现社会福祉净增长，政府干预是一项十分必要的手段。也就是说，如果存在市场失灵，或者“健康公平性”这一社会目标无法通过其他方法实现，政府就有理由介入。因此，政府高层要有明确的政治意愿，要把预防和控制慢性病纳入国家和地方经济及社会发展的议程，保障必要的投入。加强立法和执法，预防和控制慢性病危险因素的流行。如公共场所控烟、禁止烟草广告、规定成品和半成品食物中食盐、脂肪和糖含量的上限、食品营养标签，等等。

其次是形成有效的多部门合作机制，通过成立跨部门的“健康促进委员会”，在主管卫生的政府首脑的领导下，使相关的部门和代表参与进来，尤其是与许多不健康产品生产和流通有关的部门要加入到慢性病的干预中来。通过责任制的落实，使“健康纳入所有政策”得到有效的实施。在这方面，我国一些城市开展的“健康城市”项目积累了一些经验，但如何形成一种机制并使其长效化，仍需进一步积极探索。

第三是针对那些不健康商品广告的泛滥和市场失灵的情况，政府必须进行有效的干预，并通过宣传正确和健康的信息，引导大众作出正确的选择。因为通常情况下健康信息这种公共产品的供给往往达不到社会所需的最佳水平。此外，政府也要介入对不良生活方式及行为对健康影响的干预。

第四是政府主导的卫生系统改革。基于中国卫生事业公益性的特点以及目前卫生系统在慢性病防治中存在的不适应和能力的严重不足，在中国政府主导的新一轮卫生改革的推进中，除了扩大健康保险的覆盖面，保障人人享有公平的卫生服务以外，还应把更多的资源和更大的精力放在慢性病的预防与控制中，更好地设计卫生系统、增强疾病预防控制机构在慢性病防控方面的能力，把我们目前仅适应于急性病诊疗的医院改造成适于慢性病管理的体系，并提高卫生系统的运行绩效，以有效地应对非传染性疾病的挑战。

卫生系统的责任 如上所述，卫生系统要根据当前慢性病流行的需求，进一步作出积极的应对。由于卫生系统本身就是一个复杂和分工明确的体系，因此，在慢性病的预防与控制工作中必须要进一步理顺其职能。

在慢性病预防工作中疾病预防控制的各种机构理应承担起其慢性病预防的重任 目前的现状是许多地方根本没有把慢性病预防放在工作议程中；有些地方虽然开展了一些工作，但由于长期以来控制传染性疾病工作所形成的思维和工作惯势，许多工作仍是以“病”为中心来开展的。如目前主要的精力放在高血压病和糖尿病的管理上；健康教育工作手段单一，效果不明显；慢性病危险因素监测缺失或滞后，不能有效指导慢性病的预防。因此，应该针对慢性病发生发展涉及多个层面多个环节的特点，进一步理顺其预防工作，如指定哪个部门负责社会因素的干预和多部门合作，哪个部门负责社会的宣传教育，哪个部门负责场所人群的干预，哪个部门负责信息的监测评估等等，并针对一些慢性病预防需优先解决的问题，形成有效分工合作的一盘棋。

在慢性病发生发展的下游是大量的慢性病患者和高血脂、超重肥胖等慢性病高危人群 卫生系统的医疗机构尤其是社区卫生服务中心应该担负起管理和治疗的责任。但是，我国的医院系统是针对疾病急性期的问题来构建的，慢性病在多数情况下是依靠病人自己而并非医生来管理。这里要指出的是，有了疾病，个人应该承担其应该承担的责任。但是有些地方把本应属于个人责任的慢性病管理的一些任务让政府来买单，并由社区卫生服务中心的防保人员来上门管理，层层考核，结果不仅效果不佳，且多方（服务提供方和服务接受方）抱怨。因此，医疗系统要针对慢性病管理的特点进行系统改造，以适应当前慢性病管理的要求。在强调个人责任的前提下，社区卫生服务中心在摸清所辖区域慢性病病人情况的基础上，设计包括慢性病自我管理和医务人员为主导的疾病群组看病[9］和个性化管理的体系，在信息系统的有效支持下，提高慢性病管理质量和管理效率。医院系统也要积极主动地参与到慢性病预防控制中来，除了治疗疾病外，把临床预防服务结合到日常的临床工作中来，为服务对象提供个性化的行为干预指导和合理的疾病筛检服务。当前，社会上存在许多以盈利为目的的健康管理机构，需要对其进行业务的规范管理。由于这些机构只能为少部分人服务，政府资源不应该投入到这样的服务中来。

社会的责任 社会民间组织，企业和个人，都应负起各自的责任，积极参与健康场所的建设，如健康工作场所、健康促进学校、健康促进医院、健康促进市场等。这里尤其要强调企事业单位和政府机关在慢性病预防中的社会责任。首先，生产的产品不管是短期还是长期都要有益于而不是有害于人群健康；其次是工作场所的环境要保护工作者和消费者的健康，如无烟环境、促进体力活动环境等的保障；再者是构建良好的健康促进政策和氛围，鼓励员工采取各种措施来预防慢性病。在个人健康素养方面，在其知情的情况下，通过提高能力来使其能作出健康的选择。

总而言之，慢性非传染性疾病的预防与传统的传染性疾病预防是完全不同的思维模式，因此，思维模式应该服从这些疾病发生发展的规律来开展防控。我们有理由相信，在全国方方面面的齐心协力下，我国的慢性病预防与控制会取得更好的成效。

[1]中国卫生部疾控局.中国慢性病防治工作规划（2012－2015）[EB／OL］.（2012－05－21）[2012－05－22］.http：／／www. moh. gov. cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohjbyfkzj／s5878／201205／54755.htm

[2]The Word Bank.Human development unit of east Asia and Pacific region：toward a healthy and harmonious life in China：stemming the rising tide of non－communicable diseases[R］.The World Bank，2011.

[3]戴俊明.职业紧张评估方法与早期健康效应[M］.上海：复旦大学出版社，2008：62.

[4]Yang W，Lu J，Wen J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J］.New England J Med，2010，362（12）：1090－1101.

[5]李洋，傅华.从公共卫生的本质看慢性病防治中的群体策略[J］.中国卫生资源，2008，11（4）：167－168.

[6]Murray CJL，Lopez AD.Global burden of disease：A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases，injuries，and risk factors in 1990and projected to 2020[R］.Geneva，World Health Organization，1996.

[7]Li Y，Tao M，Fu H.What should we do in China to close the implementation gap in health promotion？A response to WHO Nairobi Call to action[J］.Global Health Promotion，2011，18（2）：49－53.

[8]United Nation.Political declaration of the high－level meeting of the general assembly on the prevention and control of non－communicable diseases 2011[EB／OL］.（2011－09－16）[2012－05－22］.http：／／www.un.org／ga／search／view＿doc.asp？symbol＝A／66／L.1

[9]Gao J，Li Y，Dai J，et al.Evaluation of group visits for Chinese hypertensives based on primary health care center[J］.Asia Pac J Public Health，2012Apr 24doi：10.1177／1010539512442566.