胰腺疾病中影响超声内镜引导下细针抽吸活检（EUS－FNA）诊断能力的潜在因素

张轶群 李全林 姚礼庆 周平红 陈世耀 徐美东 马丽黎 陈巍峰

（复旦大学附属中山医院内镜中心 上海 200032）

由于胰腺位于腹膜后，位置较深并且毗邻血管，周围结构复杂，因此，胰腺疾病的定性、定位诊断及鉴别诊断比较困难。随着超声内镜技术（endoscopic ultrasonography，EUS）在临床的推广应用，胰腺疾病已成为EUS最常应用的范畴。近年来，EUS引导下细针抽吸活检（EUS－guided fine needle aspiration，EUS－FNA）已成为一种行之有效的细胞／组织学诊断工具，而其首要适应证即为胰腺病变的诊断和良恶性鉴别。相较于传统的影像学检查手段（如CT、MRI等），EUS－FNA可获得明确的病理学证据，对疾病诊断及鉴别诊断的特异度很高[1－3］。但由于受病变部位、穿刺器械及操作者经验等多方面因素的限制，在胰腺疾病诊断中，明确病理学诊断的成功率多波动于70%～80%[4－7］。进一步探寻影响EUS－FNA诊断能力的因素将大大提高其在胰腺疾病诊断中的临床价值。本研究立足于此，前瞻性地评价了EUS－FNA在胰腺疾病诊断中的价值，并着重对影响其诊断能力的潜在因素进行了分析。

资料和方法

临床资料 2010年9月至2011年8月期间，经影像学检查（CT或MRI）诊断为胰腺疾病而就诊于复旦大学附属中山医院内镜中心，年龄18周岁以上，拟行EUS－FNA的患者连续性地纳入本研究。排除标准包括：凝血功能障碍（INR＞1.5，PTT＞50s，血小板＜50×1012／L）、既往6个月内发生过急性胰腺炎、中等量以上腹水、全身症状衰弱或合并其他严重疾病者。共有44例患者纳入本研究。详细记录患者的年龄、性别、病变位置、病变大小、穿刺次数，评价是否获取足够样本供细胞学或组织病理学诊断、穿刺相关并发症及临床疗效等。病灶部位被分为胰头部和胰体尾部两大类，胰颈部和钩突部病灶纳入胰头部。

设备 操作内镜包括GF－UCT240电子凸面线阵扫描型EUS及GF－UE260电子环形扫描型EUS（日本Olympus Medical Systems公司）。FNA穿刺针为Olympus NA－200H－8022型22GEUS穿刺针。

活检方法 所有拟接受EUS－FNA的患者均按照统一的流程操作。术前常规禁食4～6h，均采用丙泊酚静脉麻醉，术中监测生命体征。检查中，首先进行普通胃镜检查，如发现原发性胃十二指肠肿瘤或胰腺肿瘤侵犯胃十二指肠或区域性门脉高压等不应行EUS－FNA。环扫型EUS探查病变及其周围邻近脏器，观察病变大小、形态、位置与周围血管及脏器关系等；随后更换线阵型EUS，选择最佳穿刺部位及路径行FNA。经内镜活检孔插入穿刺针，将穿刺针连同针芯准确刺入病变内，接20mL负压注射器，于病变内快速提插抽吸5～15次。如1次穿刺获取的组织标本量较少，则更换穿刺点重新穿刺1～2次。将穿刺标本置于细胞液基保存并立即送细胞学检查；若获取组织条，则置于4%甲醛固定液中送组织病理学检查。

结 果

一般资料 44例拟行EUS－FNA进行诊断的患者，男性28例，女性16例，年龄35～76岁，平均（55.9±10.4）岁。影像学检查（CT或 MRI）显示41例为胰腺占位病变，考虑恶性肿瘤，包括16例病灶位于胰头部（包括钩突部3例，头部9例，颈部4例），25例病灶位于胰体尾部 （包括体部15例，体尾部8例，尾部2例），病灶的平均最大直径为（44.7±18.2）mm，EUS显示31例为不均匀回声的实质性占位，10例为囊实性占位。另有3例弥漫性胰腺病变患者，1例临床诊断为慢性胰腺炎，2例诊断为自身免疫性胰腺炎（表1）。

表1 临床基本资料及胰腺病变穿刺、病理诊断情况Tab1 Evaluation of pancreatic diseases by EUS－FNA：characteristics of patients and lesions （n＝44）

EUS－FNA的有效性评价 44例患者中，2例患者因病灶周围血管丰富，无法避开血管故未进行穿刺。42例患者成功实行 EUS－FNA（95.5%，42／44），共行94次穿刺（每例2～4次），其中31例获得肉眼可见的组织条。42例穿刺样本中，9例进行了单纯细胞学诊断，2例进行了单纯组织病理学诊断，剩余的31例均进行了细胞和组织病理学诊断。

采用意向性分析（intention－to－diagnose）发现，34例（77.3%，34／44）穿刺抽吸出的样本足够用于细胞或组织病理学诊断。包括27例样本足够进行细胞学诊断（67.5%，27／40），19例样本足够进行组织病理学诊断（57.6%，19／33）。31例患者获得明确的细胞或组织病理学恶性肿瘤依据（细胞学诊断13例，组织病理学诊断6例，细胞和组织病理学诊断12例），其中29例为胰腺原发性肿瘤，2例为转移性癌；3例弥漫性胰腺病变，细胞或组织病理学显示大量炎症细胞浸润，符合慢性炎症。图1为1例经EUS－FNA细胞和组织病理学确诊的胰体癌。

EUS－FNA的安全性评价 42例成功进行穿刺患者中，2例于穿刺中发现穿刺点渗血 （4.8%，2／42），通过APC及止血夹处理好转。所有患者术中及术后均未出现发热、感染、穿孔、胰腺炎或肿瘤在穿刺路径种植转移等其他并发症。

图1 1例胰腺占位的EUS－FNAFig1 EUS－FNA for a pancreatic mass

影响EUS－FNA诊断能力的潜在因素

影响穿刺成功率的因素 胰头部16例，其中2例因病灶周围血管丰富，无法避开血管故未行穿刺；胰体尾部25例和弥漫性胰腺病变3例，均成功进行了穿刺。与胰体尾部相比，胰头部穿刺成功率可能较低，但差异无统计学意义（Fisher’s exact test，P＝0.106）。2例未进行穿刺的病灶直径分别为42 mm和23mm，与穿刺成功病例相比，并无明显差异。

影响穿刺样本明确病理学诊断获得的因素 如表2所示，穿刺抽吸出的样本足够用于细胞或组织病理学诊断的34例样本中，胰头部14例，胰体尾部17例，3例为弥漫性胰腺病变。胰头部与胰体尾部相比，病灶穿刺样本病理学诊断的成功率并无显著差异（F＝1.093，P＝0.296）。

表2 影响穿刺样本明确病理学诊断获得的潜在因素Tab2 Potential factors associated with percentage of classifying pathologic diagnosis （n）

获得明确病理学诊断的31例占位性病变，病灶平均直径为（44.6±17.2）mm；与未获得明确病理学诊断的10例占位性病变（45.0±22.5）mm相比，两者病灶大小的差异无统计学意义（t＝0.059，P＝0.953）。

10例囊实性占位中，8例获得明确病理学诊断；31例实质性占位，23例获得明确病理学诊断。两者相比，病理学诊断成功率无差异（F＝0.000，P＝1.000）。

获得肉眼可见组织样本的31例中，30例获得明确的细胞或组织病理学依据（96.8%，30／31）；未获得肉眼可见组织样本的其余11例中，4例获得明确的细胞或组织病理学依据（36.4%，4／11）。两者相比，获得肉眼可见组织样本病例的病理学诊断成功率明显较高（F＝15.498，P＝0.000）。

讨 论

EUS－FNA是指在EUS实时引导下，通过内镜活检管道插入专用穿刺细针，刺入病灶后在负压吸引下，穿刺抽吸出病变细胞或组织进行病理学检验。EUS排除了腹壁脂肪、肠腔气体等因素对图像质量的影响，采用较高的超声频率以最近的距离对胰腺组织进行扫描，多角度实时观察病灶，同时可结合彩色多普勒超声，对病灶的诊察更加准确全面，优于CT、MRI，更加经济。胰腺病变一般依靠病灶密度、周围淋巴结是否肿大和血管是否受侵犯等影像学间接征象来判断其良恶性，而EUS－FNA通过对病变穿刺取得的细胞和组织进行病理学研究，来确定病变的性质和组织来源，特异性和准确性明显提高。因此，在胰腺疾病的诊断中，EUS－FNA具有明显的优势[1－3］。

本研究中，在拟通过EUS－FNA进行诊断并最终成功进行FNA的42例患者共行94次穿刺（每例2～4次），所获取的42例穿刺样本均进行了细胞学或组织病理学检查。意向性分析结果显示，34例患者（77.3%，34／44）获得明确的细胞或组织病理学诊断依据。可见，EUS－FNA在胰腺疾病的诊断中是有效的。但是，仍有约1／4的EUS－FNA样本并不足以提供准确的细胞学或组织病理学诊断。进一步研究发现，病灶的位置、大小与穿刺样本病理学诊断的成功率并无明显关系；而穿刺过程中获得肉眼可见组织样本病例的病理学诊断成功率明显高于未获得者（P＝0.000）。与本研究结果相似，Frossard等[4］报道，对胰腺占位进行穿刺抽吸加活检的127例患者中，98例可获得明确细胞学诊断（77%）。而在仅进行单纯负压抽吸而不进行穿刺活检的研究中，由于所获取的细胞量不足，明确病理学诊断的成功率分别仅有13%、35%和31%[5－7］。可见，明确的细胞或组织病理学诊断的获得在很大程度上依赖于获取的样本中细胞或病变组织的量。在安全的前提下，如何获取更多的组织量用于病理学评估至关重要。实时细胞学诊断能指导内镜医师有的放矢地进行操作，有效减少穿刺次数，提高穿刺阳性率和诊断准确率[8］。穿刺针的选择也会影响到获取组织的量。在穿刺针直径的选择上，较小直径的穿刺针，可能获得组织细条的阳性率较低，过小的组织无疑增加了诊断的风险和难度。Sakamto等[9］对比了25G、22G穿刺针与19G切割针在EUS－FNA诊断胰腺实质性肿瘤中的效能，发现19G切割针在胰头／钩突部无法正常出针；但对于穿刺成功的患者，25G穿刺针的组织学诊断率（45.8%）则显著低于22G穿刺针（78.9%）和19G切割针（83.3%）。Song等[10］同样发现19G穿刺针诊断准确率高于22G穿刺针，原因在于19G穿刺针可获得较多的组织样本。当然，亦有研究提示，22G和25G针的穿刺诊断率并无明显差异[11－13］，但22G穿刺引起胰腺炎等并发症的风险可能更小[14］。此外，进一步发展新的技术手段来减少病理学评估所学的组织量也存在重要意义。其中更为敏感的分子生物学标志物的发现会对胰腺疾病的诊断和鉴别诊断带来重大影响[15］。

EUS－FNA的安全性较高，总体说来其并发症的发生率约为1%，而死亡率约为0.02%[16］，与CT或体表超声引导下的穿刺相似。常见的并发症主要包括胰腺炎、疼痛、出血、发热、感染、穿孔及肿瘤细胞针道种植等。一般不严重，能通过保守治疗或手术治愈。我们进行的42例FNA中，仅2例患者于穿刺时发生穿刺点渗血 （4.8%，2／42），通过 APC及止血夹处理好转。可见，EUS－FNA在胰腺疾病的诊断中是安全的。

总之，通过我们的前瞻性研究显示，在胰腺疾病的诊断、鉴别诊断中，EUS－FNA具有良好的安全性、有效性和重要的临床价值。如何在安全的前提下，获取更多更优的组织量用于病理学评估是提高EUS－FNA诊断能力的关键。由于本研究样本量较小，尚需要更大规模、多中心、前瞻性的研究来进一步探讨影响EUS－FNA诊断能力的因素，以提高其诊断效能。

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