结肠传输试验、钡灌肠及便秘症状学研究进展

龚文敬 蓝海波 杨向东 任叔阳 安辉 刘建新

（成都肛肠专科医院便秘科 四川成都 610015）

便秘通常是指排便次数减少或排便困难、费力。全身性疾病（如系统性硬化、内分泌或代谢性疾病）、神经系统疾病（如帕金森病）、长期服用某些药物（如鸦片类药、抗胆碱能药）、肛门直肠疾病（如直肠脱垂、直肠前突）等多种原因均可导致慢性便秘。慢性功能性便秘（CFC）分为3型：慢传输型（Slow transit constipation，STC），出口梗阻型（outlet obstructiveconstipation，OOC），亦称排便困难型或混合型（mixed constipation，MC）。

影像学检查是诊断慢性便秘的客观依据，其中结肠传输试验、钡灌肠是诊断结肠型便秘主要的方式，对了解结肠的形态、功能，明确诊断，指导治疗及预后有重要意义。慢性便秘除了有排便困难的症状外，还存在有胀气、腹部不适、腹胀、腹痛等症状，个别患者还存在烦躁、焦虑等精神症状。那么影响检查得到的结肠异常情况与患者的症状体征是否一致，两者之间有没有关联性，目前尚缺乏研究。本文就结肠传输试验、钡灌肠、便秘症状学做一综述。

1 结肠传输试验研究进展

慢性功能性便秘（CFC）按其排便困难发生部位和动力障碍类型分为慢传输性便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘（MC），此已为大多数学者所接受。但迄今无一检查方法被公认为CFC分型之金标准。1969年Hinton等［1］首次应用不透X线标志物测定结肠通过时间，现已广泛应用于临床评估便秘的结肠动力（功能）并用以区分便秘类型。结肠运输迟缓所引起的便秘在便秘的诊断中占有重要位置，由于患者多无结肠器质性病变，故纤维结肠镜、结肠气钡双重造影都无助于诊断。结肠运输试验是诊断此类疾病的唯一手段，并可以区分结肠慢传输与出口梗阻型便秘。

1.1 结肠运输试验方法 检查前3d禁止服用任何能增进或延缓胃肠道运动功能的药物或者食物，检查期间保持正常的起居和生活规律，膳食合理，情绪稳定。每位患者口服1枚装有20粒不透X线的标记物胶囊，此后分别于48h、72h、96h摄腹部平片一张，如果出现标记物全部排空，即终止摄片；如果96h摄片还有5粒以上标记物存在，120h再加摄腹部平片。读片方法［2］：从胸椎棘突至第5腰椎棘突做连线，再从第5腰椎棘突向骨盆出口两侧做切线，将结直肠分为左侧结肠区、右侧结肠区和直肠乙状结肠区3个区域，通过这3个区域来描述标记物位置，每天记录存留在这3个区域的标记物粒数。

关于标志物，目前各医院使用的标记物规格不一，市场上没有统一的标记物销售，有的采用自制标记物，欠规范，无统一的材料及工艺标准。临床发现，个别慢性便秘患者服用标志物后大便排出正常，到底是标志物材质的影响，还是患者本身存在心理疾患，目前尚无统一的说法，但多数学者倾向于使用统一规范的标志物，以保证数据的准确性，方便临床研究及学术交流。北京协和医院使用20根10mm×1mm的钡条，进餐同时吞服，推荐48h时摄取第一张腹平片，标志物排出≥90%（18根）为正常；如异常，根据存留钡条的分布特点以判断便秘类型，必要时加拍72h时的腹平片进一步评估［3］。临床发现个别标志物存在与椎骨重影，导致在分析中出现遗漏，影响结果的准确性，硫酸钡药物动力对胃肠动力无明显影响，药物代谢安全［4］，故有学者尝试直接使用钡剂进行结肠传输试验，如孙蕴等［5］对74名正常志愿者，为无下消化道症状的正常体检者及非便秘原因住院患者，采用GE PⅡ胃肠机。将普通医用硫酸钡（青岛东风制药厂生产）调制成80%（g／mL）高浓度硫酸钡混悬液［4］；自制不透X线标记物。将74名正常志愿者分为两组：一组41名选用钡剂做结肠运输试验；另一组33名用传统的标记物行结肠运输试验。33例便秘患者短期内分别用钡剂及标记物做结肠运输试验，并同期行排粪造影检查。结果显示：将正常人钡剂组及标记物组的全肠道通过时间行t检验，t＝0.0625，P ＞0.20，二者差异无统计学意义。STC患者与正常组之间24h、48h、72h结肠各段钡剂排空率比较经卡方检验，STC患者与正常组之间72h结肠各段钡剂排空率差异有统计学意义，24h及48h的结肠各段钡剂排空率差异无统计学意义。钡剂结肠运输试验的诊断试验评价参数：约登指数0.8042，正确率90.32%，Kappa值0.8058。作者认为钡剂结肠运输试验的优点：①钡剂法所用试剂为医用硫酸钡，属临床用药，符合特殊检查用药标准。②钡剂法可在观察结肠动力的同时观察全消化道的形态、轮廓、黏膜、张力、蠕动、柔软度及移动度等，排除部分消化道器质性病变，减少了患者的检查次数和辐射剂量。③钡剂颗粒细腻，与肠道内容物混合更加均匀能更真实地反映结肠功能状况。④该方法简单易行，仅需常规X线机和药剂，适用于基层医院。但钡剂对消化道功能的影响尚缺乏研究，并存在残留钡剂的不足。李彬强等［6］通过同样的试验，结论为钡剂可代替标记物行结肠运输试验检查。

慢传输型便秘和排便障碍的检查结果可能存在一定的重叠，慢传输型便秘与功能性排便障碍可同时存在，排便障碍也可导致近端结肠标志物传输变慢［7］。结肠传输时间检查和球囊排出试验一样，不能阐述排便障碍的机制。其他可用于测量肠道传输时间的技术还有放射性同位素法［8］，但与不透X线标志物法相比，操作繁琐、价格昂贵，且无明显的优点，故临床上使用较少。

1.2 结肠运输试验机制 正常结肠通过时间≤33 h，且与年龄因素无相关性。不透光标记物追踪法就是通过口服不透X线的标记物，使其混合于肠内容物中，在比较接近生理状态下，摄片观察结肠的运动情况。结肠运输试验反映的是结肠壁神经肌肉的功能状态，此方法只能了解结肠运动总体轮廓，不能完全反映结肠各段的功能状态。

1.3 结肠运输试验的临床意义 结肠运输试验是目前诊断结肠无力型便秘的重要检查方法，可以区别慢传输型便秘和出口梗阻型便秘。根据标记物分布特点可分为3型。①全结肠运输迟缓型。从回肠末端开始，标记物在升结肠、横结肠和降结肠中前行受阻，运行速度减慢，因而标记物弥漫分布于全结肠。②右半结肠迟缓型。标记物主要聚集于右半结肠，此型少见。③左半结肠迟缓型。标记物主要聚集于左半结肠及乙状结肠区域，可能为左半结肠无力或继发于出口梗阻。

临床上广泛应用不透X线标志物法测定结肠通过时间（结肠运输试验）以评估便秘类型。但由于结肠运输试验无标准检查方法［9～11］，加之对功能性便秘的定义也不同，致使文献报道结果相差甚远，导致对结肠运输试验的评价困难，直接影响其对治疗的指导意义。国内多采用一次口服20粒标志物连续多次（3～5d）摄片法［10、11］，以口服标志物后第3d（72h）结肠内存留标志物＞20%为结肠传输异常；并以传输指数（TI）为分型指标，TI＞0.5定为OOC，TI＜0.5为STC，TI＝0.5为 MC。此法主要依据为国人全肠道通过时间上限为3.1d［9］，而以传输指数0.5为截断值用以区分慢传输（STC）和出口梗阻（OOC）则纯属人为界定，似无理论依据支持。此法分型判断标准其实与一次口服20粒标志物后72h一次摄片法并无实质性差异［11］。此定性分型方法（标准）虽简明易懂，容易掌握，但此法建立在“静态”基础之上，忽视了结肠系“动态”传输过程以及结肠各分段通过时间具差异性和直肠、乙状结肠“出口梗阻”势必影响其上段结肠传输这一事实，故而值得推敲。

2 钡灌肠研究进展

钡灌肠是一种很老、也很成熟的检查方法，它是通过将稀薄的钡剂灌肠，以钡剂来衬托出肠黏膜的形态改变片诊断疾病的，通过多张照片与正常肠黏膜进行对比分析得出诊断结果。钡灌肠也可用于小儿的肠套叠复位。钡灌肠检查仅能看到消化道的轮廓，而且充满钡剂的消化道造影常掩盖了微小的病灶，因此常口服发泡剂或向肠道注气，使胃肠道内既有高密度的钡剂，又有低密度的气影，形成气钡对比造影，容易获得阳性结果。用于消化道检查的钡餐是药用硫酸钡，因为它不溶于水和脂质，所以不会被胃肠道黏膜吸收，因此对人基本无毒性。

检查方法：由一次性的直接双重气钡造影代替了传统方法的充盈像、黏膜像、继而再灌气造成双对比影像的作法。其优点是节省时间、用钡量明显减少，提高了诊断准确率。具体步骤是：检查前先配制好双重造影用的硫酸钡，灌钡前先注射低张性药物，迅速取头低30°俯卧位，将硫酸钡经肛管注入直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲，再改换体位（右侧卧位）再注入气体，使钡剂直达升结肠。钡剂总量约200～300mL，空气总量约600～800mL，撤除肛管，让患者翻转1～2次，按不同体位分别摄取各段结肠，均能获得良好的双对比影像。

X线钡剂灌肠是诊断结肠冗长症的主要依据和重要手段［12］。结肠结构的改变包括结肠的长度，结肠袋，结肠盘曲、扭转，结肠折曲等基本可以通过钡灌肠诊断明确，临床上以结肠冗长症多见。成人正常解剖升结肠长度为15cm，横结肠55cm，降结肠20cm，乙状结肠40cm，如果超过正常值及活动范围增大者可诊断为结肠冗长症［13］，可发生于结肠各段。最常见部位为横结肠、乙状结肠，临床上出现相应的症状，该症并非罕见，常被漏诊或误诊。结肠冗长症是一种先天性畸形，是结肠在发育过程中因基因再度复制而过长所致［14］。结肠冗长致便秘属慢传输型，是由于结肠无力引起，即结肠动力不良或障碍性便秘［15］，关于慢传输型便秘原因的研究已研究了很多，其中引人注目的是关于神经病变的研究，普遍认为其与先天性巨结肠一样是一种肠神经系统异常性疾病［16］。尽管也存在结肠冗长而无临床症状者，无需治疗，但具有长期顽固性便秘，非手术治疗无效者，应行外科治疗［17］，因为本病可能引起肠梗阻、肠穿孔、痔疮，甚至结肠癌等并发症［18］。

许晓明［19］对9例便秘患者行钡灌肠检查，有5例乙状结肠盘曲冗长明显，其中2例乙状结肠袢高点达L2水平与正常横结肠高度相仿，9例中有8例存在肝、脾曲过曲，横结肠低垂，最低处于小骨盆腔，双侧与升、降结肠重叠，使折曲过锐。并有4例肝、脾曲呈“8”字形袢状，钡剂灌注推进困难。赵文彬［20］等对12例患者行钡剂灌肠检查时均显示：冗长的乙状结肠明显突向右下腹，且表现弯延、迂曲，有的甚至呈环状绕圈。孙小林等［21］术前经钡剂灌肠造影检查获得确诊：乙状结肠冗长症、乙状结肠扭5例，形成1个由左下腹向上腹部延伸的弧立膨胀的肠袢，并可跨过中线到腹腔右侧；乙状结肠冗长症13例，分别在腹腔左侧形成1～2个迂曲、折叠、旋转或盘旋、曲折的肠袢，并可跨过中线到腹腔右侧，向下与直肠相连。

杨维良等［22］发现结肠冗长症可发生于结肠各段，可单段或多段根据结肠累及的部位、范围，根据钡灌肠结果，可将结肠冗长分为3型：Ⅰ型单节段结肠冗长，Ⅱ型两节段结肠冗长，Ⅲ型三节段以上结肠冗长。对25例经X线钡剂灌肠检查，分别为乙状结肠冗长症11例，其乙状结肠在左下腹形成1个或2个以上的曲折，有1例形成4个曲折，跨过了中线到右侧，然后再向下与直肠相连；升结肠冗长2例，其长度超过15cm或形成1个回折，甚至达左下腹部；降结肠、乙状结肠冗长5例，降结肠过长者在脾曲以下1个或2个回折向下降，乙状结肠过长者在左下腹形成了1个或2个以上的曲折，其中有1例形成4个曲折，跨过了中线到右侧，然后再向下与直肠相连；横结肠、降结肠、乙状结肠冗长4例，横结肠过长者形成向下严重弯曲，甚至达盆腔，在肝曲或脾曲达横膈；全结肠冗长3例，其升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠均超出正常长度1.5倍或2倍。乙状结肠冗长中有3例合并直肠前突与内痔。根据冗长结肠累及的部位及范围，本组17例为Ⅰ型，单节段结肠的冗长；5例为Ⅱ型，两节段结肠的冗长；10例为Ⅲ型，3节段以上结肠的冗长。孙学术等［23］采用同样的办法对结肠进行分型，指导临床治疗。

3 便秘症状学研究进展

慢性便秘的最新诊断标准为罗马Ⅲ中的标准，之前临床和科研多采用1999年罗马Ⅱ标准中对慢性便秘的定义，但不同的流行病学研究所采用的标准并不完全一致。便秘的症状多种多样。

3.1 关于便秘的患病率流行病学调查 西方国家中，不同调查显示的慢性便秘患病率从1.9%至27.2%不等，平均患病率为14.8%，不同调查间巨大的差异可能与采用的调查方法和诊断标准不同有关［24］。北美两个采用罗马Ⅱ标准的调查显示患病率分别为14.7%和14.9%［24］。

我国北京、广东、天津、重庆地区对18岁以上成年人进行抽样调查，慢性便秘的检出率为分别为6.07%、4.0%、11.6% 和 3.19%［25～28］。台 湾 和 香港地区抽样调查得到的患病率分别为8.5%和14.3%［29、30］。上述调查的主要对象均为成年人。其中，除天津地区外，其余的调查均采用罗马Ⅱ标准对慢性便秘的定义。

在其他亚洲国家，韩国的一项采用罗马Ⅱ标准的调查报道，慢性便秘患病率为9.2%［31］。新加坡的平均患病率为7.3%［32］。

Pare等人［33］的研究显示：对同一人群，分别采用自我报告（self－report）、罗马I和罗马Ⅱ作为判断是否有便秘的标准，以被调查者自我报告方式得到的患病率（27.2%）明显高于以罗马I（14.9%）或罗马II（16.7%）为标准得到的患病率。上述韩国的调查也显示以自我报告方式得到的患病率要明显高于罗马Ⅱ标准得到的。而伊朗的一项调查结果正好相反，以罗马Ⅱ为标准得到的患病率要高于被调查者自我报告得到的患病率（分别为32.9%和9.6%）［34］。

由此可见，对慢性便秘的不同定义会明显影响调查得到的患病率。另外，患病率还受到调查手段、文化差异等因素的影响。但北美的两项调查（美国和加拿采用了相同的标准（罗马Ⅱ）和相似的调查手段（邮寄调查），得到结果也很接近（14.7%和14.9%）［24］；大陆地区以罗马Ⅱ为标准的5个调查，采用了内容相似的问卷，得到的结果也相差不远（为6.07%、4.0%、3.19%、和 3.3%）［25～28］。 可以看到，采用罗马Ⅱ标准和相似调查方式的慢性便秘患病率调查具有可重复性，而我国的患病率可能要低于西方。

3.2 关于便秘的症状谱 Johanson等［34］对随机抽样后入选的557名（≥18岁）符合罗马Ⅱ功能性便秘诊断标准的患者进行调查显示，79%的患者有排便费力症状，有胀气、硬便、腹部不适、便次减少、腹胀、排便不尽感、腹痛、直肠疼痛、排便急迫感等症状的患者分别占74%、71%、62%、57%、57%、54%、48%、41%、35%。且在病程≥6年的患者中，各种症状的发生率高于在病程≤5年的患者中的发生率。硬便和排便费力是前2个最令患者感到严重的症状，腹胀、排便费力和硬便是前3个最令患者感到烦恼的症状，腹胀和腹部不适是最令患者感到影响其生活质量的症状。国内尚缺类似研究。

综上，目前对便秘的症状学研究较少，虽然临床上开展结肠传输试验及钡灌肠的检查较多，但关于结肠结构及形态学改变与便秘症状的相关性尚缺乏研究。

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