局麻小切口甲状腺切除术421例分析

李柏文，赵民学 (吉林医药学院附属465医院普外科，吉林吉林 132000)

吉林医药学院附属465医院对2001年1月至2010年12月收治的甲状腺良性疾病的患者，采用局麻下颈部小切口甲状腺部分切除术或次全切除术421例，效果满意，现做如下报道。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例选择标准:术前经彩超或CT检查排除恶性，结节直径小于5 cm或囊性包块小于8 cm。

本组病例共421例，男119例，女302例，年龄20～79岁，平均42.4岁;病史2个月至25年，平均5年6个月。病例诊断甲状腺囊腺瘤297例，囊肿78例，结节性甲状腺肿46例。

1.2 手术方法

麻醉与体位:局部浸润麻醉，仰卧位，垫肩垫。麻醉采取逐层浸润麻醉的方式，即皮肤、皮下、颈阔肌麻醉一层，游离至甲状腺被膜时，将麻药注入至甲状腺被膜下层。

在胸骨切迹上方2 cm处做横向弧形切口，长约2.5～4 cm，切开皮肤和颈阔肌，使用电刀止血并游离皮瓣，上至环状软骨水平，下至胸骨上凹，切开颈白线，钝性分离颈前肌群，用拉钩拉开切口。打开甲状腺外科包膜，游离甲状腺侧面。探查甲状腺病变大小、位置后确定手术方式。

本组病例次全切除术37例采用如下方法:首先切断甲状腺峡部，甲状腺周围用7号丝线缝扎，以便将甲状腺向不同方向牵引。边牵引边结扎峡部血管、离断甲状腺中静脉。牵拉腺体，暴露上极血管，紧贴上极结扎、离断甲状腺上极血管。处理下极时，实行囊内离断腺体，避免损伤喉返神经。楔形次全切除该叶甲状腺，保留甲状腺被膜，断面4号线做间断缝合。同法处理对侧腺体，残窝放置胶管引流，切口用镍钛合金线作皮内缝合。

其余384例采用甲状腺部分切除术，既紧贴肿瘤包膜，边钳夹边离断的方法切除肿瘤，切除肿瘤后电凝止血，并用1号丝线缝合创面。术后不放置引流。

1.3 结果

手术均获成功，手术切口2.5～4 cm，平均3.5 cm。手术时间30～50 min，平均35 min。术中出血15～50 mL，平均30 mL。双侧甲状腺次全切除术37例，甲状腺部分切除术384例。引流管术后2 d拔除。2例出现延迟性声音嘶哑，半年后恢复。无永久性声音嘶哑，无饮水呛咳，无手足抽搐等并发症。421例患者随访1～16个月，病灶未见复发，患者对切口及治疗费用较为满意。

2 讨论

小切口甲状腺切除术由Ferzli等最先报道［1］，小切口甲状腺切除术是传统甲状腺手术的改良，具有创伤小、易掌握、适应证广等优点，是内镜下甲状腺切除的有力补充［2］。由于小切口甲状腺切除术有着创伤小、适应证广、美容效果好等优点，已逐渐被广大医院所接受。在吉林地区，甲状腺疾病多见，个别地区发病率仍高达10.4%［3］，其中良性多见。由于全麻有着肌松效果好、甲状腺显露充分等优点，故文献报道的小切口甲状腺切除术大多选用全麻。我们根据吉林地区甲状腺疾病的发病特点，把甲状腺疾病的患者进一步筛选，对结节直径小于5 cm或囊性包块小于8 cm的患者进行局麻下小切口甲状腺切除术。该术式需要注意以下问题:1)术前筛选病例时，肿瘤的直径不宜过大。一方面局麻时，患者处于清醒状态，牵拉肿瘤会引起不适感，增加了患者的痛苦;另一方面，小切口手术时肿瘤过大将延长手术时间，且一旦发生视野外出血时，由于显露困难，将难以迅速止血，失去了微创的意义。2)近年来，有部分学者使用超声刀联合小切口切除甲状腺肿瘤获得了良好的效果。但我们认为，局麻小切口甲状腺切除术，多数患者术后不放置引流管，无法观察切口的引流情况，故对创面止血要求更加严格。我们建议采用止血钳离断、丝线结扎、电凝止血后缝合甲状腺组织的方法处理创面，这样止血效果更加确切。

该术式优点如下:1)由于包块较小，并且术中可对囊性包块进行减压，这样就解决了因局麻肌松差导致的显露效果不佳的问题;并且手术切口小，减少了大量游离皮瓣而增加的创伤。手术切口愈合好［4］。2)术中处理甲状腺下极时，可嘱患者发音来确定有无神经损伤，这样就能减少或避免喉返神经的损伤。3)对于甲状腺部分切除术的患者，因保留了甲状腺被膜，可进行缝合止血，止血效果确切，可不放置引流管。4)手术时间进一步缩短，出血量也有所减少，术后恢复较快。5)与全麻及内镜下甲状腺切除术比较，对器械的要求简单，易于操作，减轻了患者经济负担。

综上所述，局麻下小切口甲状腺切除术美容效果好，并且更加经济，更加适合甲状腺疾病高发地区开展。

［1］Ferzli G S，Sayad P，Abdo Z，et al.Minimally invasive，nonendoscopic thyroid surgery［J］.J Am Coll Surg，2001，192(5):665-668.

［2］曹利平，林 辉.微创甲状腺切除的发展现状［J］.中国微创外科杂志，2005，5(1):37-39.

［3］刘志广，姚凤鸣，张德恒，等.吉林长白山敦化地区甲状腺疾病发病情况的研究［J］.中华流行病学杂志，1997，18(1):30-32.

［4］李建军，陈泽忠，刘亚松，等.小切口直接入路甲状腺切除术［J］.医师进修杂志，2005，28(10B):20-22.