踝关节骨折术后踝关节功能的康复治疗

张 雨 ，戴 闽 ，范红先 ，艾江波 ，帅 浪 ，潘志敏

（南昌大学a.研究生院医学部2009级；b.第一附属医院骨科；c.第一附属医院康复科；d.研究生院医学部2010级，南昌 330006）

踝关节骨折是一种常见的创伤，多见于青壮年，男性多于女性，约占全身骨折的4.2%，居关节内骨折之首，主要由间接暴力所致；在所有踝部骨折中，单踝骨折（内、外踝孤立性骨折）占2/3，双踝骨折占1/4，三踝骨折占踝部骨折的7%左右，而开放性骨折约占2%［1］。术后康复治疗是改善骨关节运动功能重要手段，不注重早期合理的康复锻炼，即使骨折愈合良好，亦可出现肢体功能障碍。本研究对40例手术治疗的踝关节骨折患者进行个性化康复运动治疗，取得良好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008—2010年在南昌大学第一附属医院治疗的80例踝关节骨折患者，男40例，女40例，年龄12～50岁，平均33岁。根据Danis-weber分类法：A型15例，B型40例，C型25例；其中左侧30例，右侧50例。入选标准：根据Lauge-Hansen分类法，均为移位骨折。排除标准：合并其他踝关节周围损伤，包括多发性骨折、无移位骨折及复合性骨折患者。

1.2 分组方法

将80例患者按随机数字表法分为试验组和对照组，每组40例，2组一般资料相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.3 手术方法

所有患者均在1周内采取切开复位内固定手术治疗；均采用持续硬膜外麻醉。术前经X线、CT三维重建检查，对关节面塌陷的形状和程度进行充分评估。手术的顺序为外踝、内踝和后踝，使用止血带。对内踝骨折的处理，以内踝尖为中心做内侧弧形切口，清晰观察到骨折线后，内翻踝关节，使骨折复位，分别于前后沿内踝关节面的方向平行置入2枚全螺纹松质骨螺钉；如果是粉碎性骨折，可根据情况补用张力带。对外踝骨折,以外踝尖为中心，做外侧弧形切口。A型骨折行克氏针或松质骨加压螺钉张力带内固定；B型和C型骨折均采用纯钛金属板及螺钉内固定。对B及C型踝关节骨折合并胫腓前韧带损伤者,在外踝固定后，行韧带修补。对单纯内踝骨折合并有外侧距腓韧带完全断裂及单纯外踝骨折合并有内侧三角韧带完全断裂者，骨折修复后行对侧韧带修补。对后踝骨折的患者，大于关节面1/4时，从前方置入4.5 mm加压螺钉固定，固定时根据后方骨块的移位方向，借用外踝或内踝的切口进行骨折复位及内固定操作［2］。

1.4 康复方法

对照组：患者术后均采用石膏固定6～8周，术后按常规给予抗生素外，前3 d继续使用下肢静脉泵消除和防止下肢肿胀和瘀血；从第4天起，使用持续被动活动（CPM）进行下肢被动活动，使踝关节在无痛前提下逐渐达到生理活动度，同时进一步防止下肢深静脉血栓形成；术后10 d起嘱患者在床上进行踝关节主动活动；术后2周患者非负重站立；6～8周X线片显示骨折线模糊，开始负重行走练习［2］。

试验组：首先制定个性化方案，根据患者骨折情况、固定方式以及软组织情况综合评估患者康复运动安全性评定得分（表1［3］），以此为依据制定出个性化的康复运动方法。总分100分，71～100分运动较为安全，41～70分运动康复应慎重；0～40分以肌肉等长收缩为主，不宜早期等张收缩。1）71～100分之间者术后0～2周根据损伤及手术特点，为使踝关节可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2～4周。①术后1～3 d活动足趾、开始直抬腿练习。②术后1周开始膝关节屈曲练习、膝关节伸展练习、开始腿部肌力训练。③术后2～4周如果患者没有石膏固定，即可开始下述练习（如果踝关节有石膏固定，经专科医生检查后，去除石膏或支具练习踝关节的活动，练习后继续佩戴石膏或支具）：a开始踝关节主动关节活动度练习，主动屈伸和内外翻踝关节，缓慢、用力、最大限度，但必须在无或微痛范围内，练习前热水泡脚20～30 min，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果；b被动踝关节屈伸练习，逐步开始被动踝关节屈伸练习，逐渐加力，并增加关节活动度，在2～3个月内使踝关节的活动度达到与健侧相同；c被动踝关节内外翻活动度练习，必须在无或微痛范围内，并逐步增加角度和活动度。④术后4～8周根据X线片结果，拆除石膏或支具固定，由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习：a开始踝关节及下肢负重练习、前向跨步练习、后向跨步练习、侧向跨步练习；b强化踝关节周围肌肉力量，抗阻勾腿、抗阻踝内翻练习、抗阻踝外翻练习、坐位垂腿勾脚练习。⑤术后8周加强踝关节及下肢各项肌力练习，如静蹲练习、提踵练习、台阶前向下练习，强化踝关节活动度。2）41～70分之间者骨折欠稳定，骨折固定欠可靠，或软组织损伤较重者，术后即进行活动脚趾，直抬腿练习。术后1～2周开始膝关节等张练习，腿部肌力训练，CPM机辅助锻炼，具体方法同前，于术后2周开始肌肉等张收缩，术后10～12周开始负重练习。3）0～40分之间者骨折极不稳定，固定可靠性差或软组织严重损伤。术后亦进行趾关节等张运动，下肢肌肉等长静力性收缩训练，但须慎重，术后2～4周，待软组织恢复较好后开始等张训练，同时注意心理康复，了解患者的思想情况，减轻患者思想顾虑，让患者明白功能锻炼的目的、方法和注意事项，化被动为主动。此类患者负重练习须适时推后，因有发生再骨折及内固定断裂可能。大都在3个月开始负重练习。

表1 骨折患者早期运动康复安全性评定量表（总分100分）

1.5 疗效评定标准

分别于术后6、12个月进行随访。采用AOFAS踝与后足功能评分系统，总分100分。优：≥85分，良：75～84 分，可：60～74 分，差：≤59 分。

1.6 统计学方法

应用SPSS16.0软件，2组优良率比较采用χ2检验，以P

2 结果

所有患者均获随访，骨折愈合时间平均为4个月。术后6、12个月2组临床疗效比较见表2—3。

表2 2组术后6个月临床疗效比较 例

表3 2组术后12个月临床疗效比较 例

3 讨论

踝关节是人体负重最大的关节，站立行走时全身重量均落在该关节面上，日常生活中的行走和跳跃等活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。踝关节的稳定性和灵活性是对立统一的。踝关节运动的方式是由距骨滑车决定的。距骨滑车为一圆椎体，它的结构决定踝关节跖屈时距骨有内旋的活动，而背屈时距骨有外旋的活动。踝关节周围肌肉起于小腿前、后和侧方筋膜间隔，前方的肌腱使踝关节背伸，后方的肌腱使踝跖屈及内翻，外侧肌使踝跖屈及外翻。由于踝关节的跖屈肌与足的内翻肌肌力强于踝背伸肌与足外翻肌，可以达到踝与足的稳定与平衡，对抗踝背伸与足外翻的活动，减少踝关节的损伤机会。踝关节的运动主要是围绕横轴的跖屈、背伸活动，还有围绕纵轴的内旋、外展活动及围绕矢状轴的内翻和外翻活动。踝关节是重要的下肢稳定关节，康复训练时以恢复其稳定性为主。最终治疗目的是恢复踝关节的功能，即稳定是基础，活动是目的，运动康复的目的就是要在不影响稳定的基础上尽快并最大限度地恢复小腿及踝关节的活动功能。“不影响稳定”对于具体病例就要分析骨折、脱位的原始移位机制，了解骨折固定方式的原理，更为重要的是定期、正确评价骨折愈合程度及关节周围软组织的修复程度。

踝关节骨折是临床骨科最常见的疾病之一。临床上因缺乏合理、规范、系统的功能康复训练程序和方法，导致术后踝关节僵直而致功能部分或全部丧失的患者并不少见，对于不稳定骨折，因康复训练不合理而造成再塌陷者，临床时有发生。本研究中2组病例均出现内固定断裂，其中对照组4例，2例为骨折不愈合造成，另外2例为患者过早负重造成；试验组中有5例内固定断裂，2例为内固定安放位置不当，另外3例为骨折不愈合所造成，所有患者均采取内固定取出，同时行二期手术并植骨，必要时行踝关节融合术治疗。另外,踝关节长时间固定极易发生僵硬，应反复进行康复评定，根据骨折愈合情况及固定的可靠性，及时而适时地行踝关节的运动治疗是争取踝关节运动功能早日康复的关键。总的来说，踝部骨折的内固定物均非十分“坚强”，但此部骨质以松质骨为主，骨折愈合相对较快，加之人体行走时踝部负重量大，各种内固定物都不能满足即刻完全负重，因此动态地根据骨折的愈合情况来评价运动治疗的安全性很有必要。一般可先行踝部免负荷运动治疗（借以恢复踝关节的活动范围），逐步过渡到部分负重，直至完全负重。然而，临床常见骨折复位很满意，骨折也愈合良好，但患者术后关节功能并不好。有研究表明踝部骨折的预后与骨折类型、皮肤条件、随访时间、使用不同内固定器械以及康复功能锻炼方法有一定关系［4-6］。因此如何进行安全而又积极的康复训练是困惑医生和患者的一个难题。为此，国内戴闽等［7］率先提出从骨折的稳定性、固定的可靠性、软组织的完整性3个方面来综合考虑早期运动康复安全性，制定出因人、因病、因时的康复运动处方，并在多中心推广应用，用以指导骨科安全运动康复。

本研究在术后6个月和12个月按照AOFAS评分，发现试验组踝关节功能明显优于对照组，提示根据“骨折患者早期运动康复安全性评定量表”，制定出个性化康复运动处方进行积极康复是安全而又有效的，可作为运动康复的安全性评定标准。

［1］ 戴闽.实用骨科治疗与康复［M］.北京：人民卫生出版社，2007：38-46.

［2］ 姜保国，傅中国，张殿英，等.手术治疗踝关节骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志，2003，19（7）：398-400.

［3］ 戴闽.骨科运动康复［M］.北京：人民卫生出版社，2008：11-46.

［4］ Bleakley C M，O’Connor S R Tully M A，et al.Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain:randomised controlled trial［J］.BMJ，2010，340：c1964.

［5］ Webber S C，Poter M M.Reliability of Ankle Isometric,Isotonic,and Isokinetic Strength and power Testing in Older Women［J］.Phys Ther，2010，90（8）：1165-1175.

［6］ Pot J H，van Wensen R J A，Olsman J G.Hardware Related Pain and Hardware Removal after Open Reduction and Internal Fixation of Ankle Fractures［J］.The Footand Ankle Online Journal，2001，4 （5）：1－6.

［7］ 戴闽，艾江波，帅浪.胫骨平台骨折术后膝关节功能的康复治疗［J］.中国矫形外科杂志，2010，6（11）：973-975.