阿托品试验的临床探析

天津港口医院（300456）周红

阿托品试验是临床常用的一种药物试验，主要用于检测窦房结功能，在临床上经常作为窦房结病变的筛选方法。在心电图工作中，经常会遇见有窦性心动过缓的患者，是因迷走神经张力增高所致，还是窦房结功能障碍引起，两者有本质的区别。

1 阿托品试验

1.1 阿托品 又名混旋莨菪碱，为无色结晶或白色晶性粉末，无臭，味苦，是从颠茄和其他茄科植物提取的一种有毒的生物碱。阿托品是一种M胆碱酶受体阻滞剂，其主要药理作用为对乙酰胆碱能节后纤维支配的效应器有选择性的阻断作用。具有解痉、抑制腺体分泌、抑制迷走神经张力等作用。对心脏的作用主要为心率增快及房室传导增快，在心电图表现为窦性心率增加和房室传导加快。

1.2 窦房结 主要由起搏细胞和过渡细胞组成，前者能自动产生节律性兴奋，有传导功能、无收缩功能；后者位于窦房结周边，有传导功能，兴奋性低且不具备收缩功能。正常情况下，窦房结通过抢先占领和超速抑制实现对潜在起搏点的控制，是主导整个心脏兴奋和冲动起源的正常部位，其形成的心脏节律为窦性心律，窦房结细胞自律性最高，一般为60～100bpm。当窦房结自律性小于60bpm时，为窦性心动过缓。窦房结富有交感神经和迷走神经。交感神经末梢释放递质去甲肾上腺素，与心肌细胞膜上的肾上腺素能受体结合，产生正性变时和正性变传导等效应，即窦房结细胞自律性增高，传导加快，心肌收缩力增强。迷走神经兴奋时，节后纤维释放递质乙酰胆碱，激动心肌细胞上的胆碱能受体，产生负性变时和负性变传导等效应，即窦房结细胞自律性降低，传导减慢，心肌收缩力减弱。

1.3 阿托品试验原理 利用阿托品对乙酰胆碱受体的阻滞作用，解除迷走神经对窦房结和房室交界区组织的影响，使肾上腺素的支配相对占优势。在心电图上表现为：窦性心率增加，房室传导速度加快。阿托品静脉注射5～10min后达血药峰浓度，即能达到完全性迷走神经阻滞作用（如果药物剂量足够），并持续30min。

1.4 阿托品试验的适应症 常规心电图检查为窦性心动过缓的患者。

1.5 阿托品试验的禁忌症 青光眼、前列腺肥大、尿潴留病人不宜作此试验。前列腺肥大、尿潴留病人一定要作此项试验时，必须带尿管。

2 阿托品试验方法

2.1 经典方法 给予阿托品0.04mg/kg（通常静注2mg，不超过3mg），用0.9%氯化钠注射液稀释至2ml，浅静脉穿刺，见回血后，匀速将药液注入，1min内注射完毕，观察心率变化，分别记录注射后1、2、3、4、5、10、15、20min时心电图。观察心率过程中，心率大于90bpm时，立刻描记心电图，之后结束阿托品试验。

2.2 改良方法 阿托品联合仰卧起坐运动和阿托品联合下蹲运动是减少阿托品试验假阳性的一种简单而有效的方法[1]。

2.2.1 阿托品联合仰卧起坐运动 给药完毕后，心率仍小于90bpm，即刻快速仰卧起坐运动10次，同时观察心电图机显示屏，终止运动后立即平卧，其他同经典方法。

2.2.2 阿托品联合下蹲运动（运动时间30～60s） 先下蹲运动（运动时间30～60s），其他同经典方法。

3 阿托品试验的诊断标准

对于先后出现过的4个诊断标准，大多数学者公认第1个诊断标准，其余3个均未获公认。

3.1 用药后，最快心率大于90bpm为阴性；最快心率小于90bpm为阳性。阿托品静脉注射后，出现房室交界区心律、窦房阻滞、窦性停搏等心率失常，无论伴有或不伴有心率大于90bpm，亦应诊断为阳性；如果用药后心率增快，窦房阻滞、窦性停搏、Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞消失则为阴性。

3.2 用药后，最快心率大于100bpm为阴性；心率介于90～100bpm为可疑阳性；最快心率小于90bpm为阳性。

3.3 用用药前后心率变化的差值判定，差值大于25bpm为阴性；差值介于15～25bpm为可疑阳性；差值小于15bpm为阳性。

3.4 用用药后心率增加的百分比判定，心率增长大于50%为阴性；心率增长小于25%为阿托品试验阳性。

4 阿托品试验的临床意义

4.1 阿托品试验阴性表示窦房结功能正常。对于需要手术患者，常规心电图检查为窦性心动过缓者，阿托品试验阴性，麻醉师了解患者对阿托品的反应，对术中心率过低的情况，也有了最佳应对之策。

4.2 阿托品试验阳性说明窦房结功能功能低下。在试验中或试验后出现窦房阻滞、窦性停搏、交界性心律、房扑、房颤，则意义更大。阿托品试验阳性者可以进一步作电生理检查以明确窦房结的功能状态。如果窦房结的功能低下，对于需要手术的患者，就需安装临时起搏器以保障手术安全。

5 阿托品试验的注意事项

5.1 每个人窦性心动过缓程度、阿托品药物剂量及敏感程度不同等受个体差异影响，导致抑制迷走神经张力程度不同，完全阻断迷走神经所需的阿托品剂量也不同。有人认为，要完全性阻断迷走神经，阿托品剂量可能要高达3～4mg。由于残存的迷走神经张力影响不同，阿托品试验有一定的假阳性存在。因此，阿托品试验阳性，不能完全肯定是病态窦房结综合征，必须密切结合临床资料，多参数分析及进一步电生理检查[2]。

5.2 任何影响心室除极向量改变的因素，都会导致QRS波群振幅和时限的变化。健康人的年龄、性别、体位、呼吸、心率、心室容量以及自主神经张力等均为影响QRS波群振幅和时限的相关因素[3]。每个人体心电图波形都具有唯一性，近年亦有人主张，可以将此作为一种新的生物特征用于身份识别[4]。

5.3 静注阿托品若病例选择不当或用量偏大，或静推速度过快，均可能诱发心血管事件[5]出现心律失常：频发交界性早搏、室性早搏、室颤及心脏停搏、房室传导阻滞；阿托品揭示隐性旁道存在；急性心肌梗塞与心肌缺血；血压升高。

5.4 阿托品试验检查时，应常规备用急救药品及除颤仪，以防万一。但随着窦房结功能检测等准确性更高地检测手段地出现，阿托品试验已不宜作为确诊试验。