循证护理在颅脑手术后预防深静脉血栓中的应用

刘 华

(江苏省扬州市第一人民医院西区分院脑外科,江苏扬州,225009)

颅脑手术创伤大,病情重,手术时间长,为了保证手术的顺利开展,建立安全有效的静脉通路,保证术中输液、输血的顺利进行是颅脑手术的重要条件。手术中往往会放置深静脉置管,而其中股静脉置管穿刺相对于其他置管风险小,操作简便,易掌握,但是也不可避免会出现各种严重的并发症,下肢深静脉血栓就是其中之一[1]。高危人群如果没有预防措施患小腿深静脉栓塞的机会为40%～80%,下肢近侧深静脉栓塞的机会为10%～20%,致命性肺梗死的为1%～5%[2]。为了延长术中放置的股静脉置管术后使用的时间,减轻患者反复穿刺的痛苦,降低下肢深静脉血栓的发生率,本科从2011年1月起将循证护理应用于术后置股静脉置管患者中取得了满意的效果,现报告如下。

1 临床资料

2009年4月～2011年12月本科共行颅脑手术192例。术前诊断:硬膜外、硬膜下血肿共105例,颅内肿瘤 17例,颅内出血51例,动脉瘤11例,椎管内占位6例,硬脊膜动静脉瘘2例;男134例,女 58例,年龄 16～83岁,其中放置右股静脉120例,置入深度17～20 cm。将运用循证护理干预前的70例作为对照组,股静脉置管时间7～10 d,将运用循证护理干预后的50例作为实验组,股静脉置管时间11～15 d。两组患者在病情、年龄、性别、治疗方法等一般资料统计无明显差异,具有可比性。

对照组采用预防下肢深静脉血栓常规护理:严格无菌操作,保持穿刺点敷料清洁干燥,输液结束后均以含25 U/mL肝素液的生理盐水正压封管,对患者及家属进行下肢功能锻炼的常规健康宣教。实验组则在此基础上采用循证护理方法护理干预,比较2组患者并发症发生的例数。计数资料采用SPSS 17.0统计软件,资料采用四格表。P<0.01为差异有统计学意义。

结果:对照组70例患者共发生深静脉血栓6例,而实验组未发生1例深静脉血栓。2组比较,差异有统计学意义,P<0.01。

2 循证护理

2.1 提出循证护理问题

根据颅脑手术后股静脉置管的临床特点提出以下两点问题:①颅脑手术后深静脉血栓形成的原因;②预防血栓有效方法、措施。

2.2 循证支持

根据提出的问题,应用计算机网络检索有关文献,对资料的可靠性、实用性进行分析评价。查询发现:血液高凝状态、静脉血流缓慢、静脉壁损伤是引起颅脑手术后股静脉置管下肢深静脉血栓的三大主要原因。

血液凝固性增高:颅脑手术后使用甘露醇、速尿等脱水、利尿剂使机体水分丢失,血液处于高凝状态;使用止血药,再加上大手术、创伤等导致大量促凝血物质释放入血均可造成血液浓缩;部分颅内及重型颅脑损伤患者一旦出现下丘脑损伤就会出现高热、高血糖、尿崩、应激性溃疡等症状,从而增加血液黏稠度,增加水分丢失,减少水分摄入而造成血液高凝状态[3]。

下肢血流缓慢:颅恼手术后合并偏瘫,昏迷,或合并使用镇静剂或肌松剂,下肢肌肉收缩力下降,肌肉泵作用消失,使静脉回流速度下降,血流缓慢;神经外科手术时间长,长时间手术制动也是造成血流缓慢的原因之一;卧床2周的患者下肢深静脉血栓形成显著高于卧床3 d的患者[4];若未执行正确的封管方法或封管量不足,在下次输液时血凝块堵塞股静脉,使静脉回流障碍。

血管壁的损伤:颅脑手术后使用氨基酸、脂肪乳等静脉高营养制剂可刺激血管壁,易导致静脉炎;手术导致血管损伤,血小板开始黏附并凝聚在损伤的血管壁,使血管内凝血启动;股静脉置管破坏静脉壁完整,可引起多种生物活性物质的释放,启动凝血机制系统。文献报道术中股静脉频繁异位重新置管可增加血管壁的机械损伤。

2.3 循证护理

正确封管:对输入黏稠度较大的药物如脂肪乳剂、人血白蛋白、血液等,先用生理盐水20 mL脉冲式冲洗管路防止药物沉积于管壁,再行封管,以免造成封管失败。如患者剧烈咳嗽、烦躁等原因致下肢活动过剧,使静脉内压力过大,血液回流导管内,应及时处理,防止管腔堵塞。发现管壁内已形成微血栓时,必须用注射器抽出微血栓后再继续输液。留管期间患者用注射器抽取50 U/mL的肝素生理盐水3～5 mL缓慢正压封管,一边推封管液,一边把针头退出肝素帽,边推边退。在推注封管液的同时需关闭小开关,再拔出针头,就可确保小开关至针尖部维持正压,而小开关关闭位置一定要靠近套管针延长管的起始部。每次输液前先抽回血,感觉无阻力,很通畅的情况下再滴液,防导管内栓子注入血管内。如输液不畅、堵塞时及时拔除导管,勿强行推注,以免引起血栓的脱落引起严重的并发症。拔导管时先抽回血,目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓,防止拔管后栓塞。

预防性抗凝:预防用药。低分子肝素为深静脉血栓的防治,提供了一种有效而安全的手段。患者常规使用低分子肝素或低分子肝素钙1次/d,0.4 mL皮下注射,低分子量肝素由于其半衰期长,皮下注射生物利用度高,出血的危险性小,剂量单一,是预防术后深静脉血栓的首选药。

严格执行床头交接班制度:每班护士均要密切观察双下肢血运,皮肤温度及色泽变化,每日测量下肢周径(比较双下肢同一部位的周径之差,达到1 则有临床意义),观察有无肿胀。动态评估清醒患者的主诉,做好记录。如有异常,及时汇报医生处理,可行下肢血管彩色多普勒检查确诊,一经确诊立即拔除股静脉置管。

健康教育:①向意识清楚的患者、家属讲解股静脉置管的护理要点、注意事项,讲解深静脉血栓的病因、危险因素,后果,提高患者、家属的警惕;②告诉患者、家属深静脉血栓的常见症状,如有不适,随时告诉医生、护士;③多饮水,饮水量大于1 500 mL/d,有利于稀释血液,促进血液循环,减轻高凝状态;④避免高胆固醇饮食,多食水果和粗纤维的食物,保持大便通畅;⑤讲解早期活动的重要性,指导患者早期主动、被动活动的方法,具体方法:第一,用小枕垫高患者的脚后跟,使患者小腿悬空,与床面形成20～30°角为宜,但要注意避免膝下垫枕,防止月国静脉受压;第二,帮助患者进行双侧足踝运动,即踝关节的被动背伸、跖屈和内外翻的“环转”运动,频率15～20次/min,每个动作重复20次;第三,帮助患者由跟腱起,自下而上的做比目鱼肌、腓肠肌挤压运动,使其沿静脉血管血流方向形成压力梯度,每侧肢体按摩5 min;第四,予气压治疗仪按摩双下肢,上午、下午各1次,每次60 min;第五,膝关节伸屈运动,频率15～20次/min,重复活动20～30次;第六,根据患者的病情由护士帮助患者进行第1次翻身,此后间隔2h翻身1次;第七,清醒患者鼓励主动运动,指导患者行腹式呼吸,深吸慢呼10次,然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈和跖屈运动,踝关节主动内翻和外翻运动,频率15～20次/min,行直腿抬高动作,每次动作保持收缩状态5 s,放松5 s,所有动作各重复20～30次。术后2 h开始进行前3项活动,术后2～6 h内进行后3项,手术当日执行2次。术后第2天开始增加第4项,术后1 d后若患者意识蒙胧或昏迷时,继续进行1～6项,但要求增加活动量;意识清醒者,鼓励进行第7项活动。以上训练除第4项外每天4次,分别在08∶00、11∶00、14∶00及17∶00由经过统一培训的护士协助和指导下进行。对文化程度低、年龄大的患者、家属讲解时使用通俗易懂的语言,反复讲解,回答其疑问。

[1]任金梅 股静脉置管致下肢深静脉血栓的护理[J].护理与康复,2006,5(1):6.

[2]黄 山.神经外科深静脉置管后合并下肢深静脉血栓临床分析[J].中国实用医药,2009,11(4):83.

[3]刘婷婷.神经外科下肢深静脉血栓形成原因及护理[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4):158.

[4]林承怀.重型颅脑损伤后下肢静脉血栓形成的因素分析与预防[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(1):45.