单臂外固定器和组合式外固定器治疗小儿胫骨骨折临床疗效比较(附78例报告)

孙 冰，王清防，慕明章，黄 晨

(烟台市烟台山医院，山东烟台261400)

儿童胫骨骨折为临床最常见骨折之一。因胫骨远端缺少肌肉组织，胫骨干周围仅为肌腱组织和皮肤所覆盖，故胫骨骨折治疗方法选择更大程度取决于骨折局部软组织条件。外固定器技术是介于内固定和非侵入外固定之间的一种治疗方法，对小儿胫骨骨折治疗有其独特的优越性，应用较为广泛。但由于对外固定器技术的掌握理解及手术适应证的选择有严格要求，应用不当会出现许多问题。如血管神经损伤，骨折不愈合或延迟愈合、畸形愈合，针孔感染，固定针松动外固定失败等潜在的并发症。本文对我院1998年2月～2011年2月经外固定器治疗78例小儿胫骨骨折患者出现的骨折延迟愈合及钉道感染原因进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组78例，男62例、女16例，年龄2～17岁、平均9.6岁。左侧46例、右侧32例。车祸45例，摔伤23例，砸伤10例。闭合骨折45例，开放骨折33例，按Gustilo分类标准［1］，Ⅰ型13例、Ⅱ型11例、ⅢA型6例、ⅢB型2例、ⅢC型1例。合并腓骨骨折28例，合并其他部位骨折或脏器损伤7例，合并筋膜间隙综合症1例。

1.2 手术材料及方法 我院1998年2月～2006年1月主要用单臂外固定器，共有病例49例，闭合骨折30例，其中行闭合复位11例、有限内固定19例;开放骨折19例，其中Ⅰ型8例、Ⅱ型7例、ⅢA型3例、ⅢB型0例、ⅢC型1例。于2006年2月～2011年2月主要用组合式外固定器，共有病例29例，闭合骨折15例，其中行闭合复位5例、有限内固定10例;开放骨折14例，其中Ⅰ型5例、Ⅱ型4例、ⅢA型3例、ⅢB型2例、ⅢC型0例。

2 结果

本组病例随访5～18个月、平均7个月，患者骨折愈合平均时间6.2个月。单臂外固定器组:骨折延迟愈合病例:闭合复位4例，有限内固定0例，开放骨折3例;钉道感染病例:闭合复位9例，有限内固定3例，开放骨折5例。组合式外固定器组:骨折延迟愈合病例:闭合复位2例，有限内固定1例，开放骨折2例;钉道感染病例:闭合复位3例，有限内固定3例，开放骨折4例。

3 讨论

3.1 小儿胫骨骨折治疗现状 小儿胫腓骨骨折是临床最常见的四肢骨折之一［2］。胫骨远端缺少肌肉组织，胫骨干周围主要为肌腱组织和皮肤所覆盖，在外力作用下软组织的缓冲空间非常有限而容易造成骨折和软组织的损伤。这些解剖及损伤特点使临床治疗方法复杂化。目前临床治疗方法主要依据骨折类型及周围软组织损伤情况选择不同的方法。以往儿童非手术治疗方法(即手法整复石膏固定或牵引复位石膏固定)存在治疗周期长、骨折复位不理想、并发症多、影响儿童上学等问题，目前大部分家属及患者不能接受。钢板内固定术属于近中心固定，固定牢固，但其存在创伤性较大、需要广泛的骨膜剥离和局部软组织二次损伤，易造成局部皮肤坏死骨外露，骨折端缺血坏死，骨折延迟愈合、不愈合。术后手术瘢痕影响美观，需二次手术取除等缺点，儿童应用较少。如何使损伤小、复位好、固定可靠和早期恢复肢体功能的治疗方法成目前及今后治疗胫骨骨折的发展方向。弹性髓内钉内固定技术属于中心固定，对局部软组织损伤要求不严，是目前儿童胫骨闭合性骨折一种理想的方法。其缺点是抗旋转能力差，术后多需要石膏固定，该技术尚未在国内普及。外固定器技术属于微创手术，对儿童胫骨骨折治疗有其独特的优越性，应用较为广泛。但该技术应用不当会出现许多问题，如血管神经损伤，骨折不愈合或延迟愈合、畸形愈合，针孔感染，固定针松动外固定失败等潜在的并发症。

3.2 外固定器固定原理及资料分析 骨外固定技术［3］是通过经皮穿针和体外连结器将骨段或肢体连结，并维持需要的位置，使骨折段达到稳定固定，为骨愈合提供所需的生物力学环境，并尽可能满足患者功能康复锻炼需要的一种骨科手术治疗技术。为实现这一技术而用于固定骨折段或肢体的器械称为骨外固定器。目前临床所用外固定器的固定效果完全能满足儿童骨折固定要求且能早期活动;外固定技术属于微创手术，手术创伤小，患者家属易于接受，应用较广，尤其适应胫骨骨折。

单臂外固定器属于偏心性固定，该外固定器设计存在明显力学问题，外固定器通过钢钉固定骨折断端，该固定方法存在许多可变因素，如钢钉的弹性变、钢钉与骨或外固定器间的松动、骨折断端的各个方向的应力位移等均影响外固定器的稳定，而外固定器的稳定又直接影响骨折的稳定并影响骨折的愈合。故单臂外固定器的使用一定要有稳定骨折保护外固定器的理念，使骨折与外固定器形成一个运动整体，避免外固定器与骨之间形成剪力。本研究使用单臂外固定器治疗胫骨骨折49例。本组闭合复位单臂外固定器治疗并发症高于开放骨折组。阅片发现出现上述并发症的病例共同存在术后骨折复位质量差，骨折断端不稳定，使骨折与外固定器不能形成一个运动整体，使各种旋转、弯曲及轴向压力集中在钢钉及外固定器上，随着运动量及次数的增加使固定器的总体强度下降，进一步引起局部骨质疏松，固定针的松动，更加重骨折断端微动，继发骨折断端移位，出现骨折延迟愈合及钉道感染。我们认为闭合复位单臂外固定器治疗胫骨骨折复位质量是手术成功及减少并发症的关键。本组单臂外固定器联合有限内固定［4］治疗并发症少于闭合复位组。其原因为有限内固定提高骨折断端的复位质量及稳定性，能消除单边外固定器的力学缺陷，有很好地保护外固定器的作用，使骨骼与外固定器形成一个运动整体，相互保护。单臂外固定器开放骨折组并发症与组合式外固定器组开放骨折组无明显差异。

组合式外固定器是利用三维立体构型，多角度多平面固定，比单平面外固定器在垂直固定针平面上抗弯力强4～7倍的原理，最大限度地增加了骨折处外固定器的稳定性，可以根据患者的不同骨折类型做到固定个体化。该方法对各种类型复杂严重骨折、干骺端骨折均能灵活应用且固定可靠，明显优于单臂外固定器。通过本研究结果，我们认为:组合式外固定器灵活组合的特点是在骨折固定的力学理论及手术技能较高水平基础上才能完成的，如不能很好掌握会产生更多的手术并发症。本组骨折延迟愈合病例同单臂外固定器组差异不明显，但钉道感染病例增多，未能充分发挥组合式外固定器优势。

3.3 外固定技术适应证、手术技巧及注意事项 外固定器适应证［5］:软组织条件差，不宜行切开复位者;危重多发伤患者;严重粉碎骨折或骨折靠近骨骺者;各种类型开放骨折。外固定技术技巧及注意事项:①外固定器的长度合适;②外固定器的夹块尽量靠近骨干，中间两枚钉子尽量靠近骨折断端，两端两枚钉子尽量靠近外固定器两端;③横断骨折应加压，增加骨折端的压应力及稳定性;④斜行不稳定骨折应作小切口上两枚拉力钉;⑤所选钻头应与固定钉直径适配，术中尽可能使用低速钻;⑥固定钉只固定单侧皮质稳定性差，深度刚好穿过对侧皮质1～2个螺距为合适;⑦在松质骨上固定一定要选择松质骨钉;⑧应保护骨折端的破裂骨膜，以保护骨折端的血运和稳定性;⑨固定钉应平行植入，防止钉架之间产生应力，造成钉架疲劳折断;⑩避免损伤血管神经等。

3.4 单臂外固定器和组合式外固定器优缺点比较

单臂外固定器的优缺点:优点:①外固定器结构简单，操作方便，调整简单，有一定的加压作用。②体积小，便于进行软组织处理。③对骨折局部基本无干扰，不或较少增加创伤，利于保护局部血运。④开放骨折便于伤口换药、植皮、皮瓣转移修复等。缺点:①单臂外固定器属于偏心性固定，该外固定器设计存在明显力学问题，稳定性差，外固定器通过钢钉固定骨折断端，该固定方法存在许多可变因素，如钢钉的弹性变、钢钉与骨或外固定器间的松动、骨折断端各个方向的应力位移等均影响外固定器的稳定。②单臂外固定器固定钉眼较粗大，小腿皮肤上可遗留疤痕。③穿衣、活动洗澡不方便。组合式外固定器优缺点:优点:①利用三维立体构型，多角度多平面固定，抗弯抗扭转能力强，固定器的稳定性、灵活性好，依据骨折类型做到个性化组合。对各种类型复杂严重骨折、干骺端骨折均能灵活应用且固定可靠。②为感染性骨折尤其是感染性不愈合的早期处理打下了基础。③可同时治疗骨不连与肢体短缩。④固定较牢固，可早期活动关节。缺点:①结构复杂体型庞大，穿针复杂，固定针多经过肌肉组织，损伤血管神经几率增加，操作复杂耗时长，对骨折复位的调整尤为复杂，容易产生固定器内部对骨的切割力。技术要求高。②固定器在体外，穿衣、活动洗澡不方便。③钉道渗出感染率较高，钉道感染松动后，影响愈合。④近关节的骨折外固定器不利于关节早期功能锻炼。⑤外固定器的关节可发生松动，要经常检查。⑥儿童好奇心强，自控能力弱，容易损坏外固定器或外固定针尾损伤患儿。

总之，单臂外固定器和组合式外固定器治疗小儿胫骨骨折各有优缺点，适应证的正确选择和熟练技术的掌握是手术成功和减少并发症的关键。骨折断端的稳定对外固定器的保护理念应受到临床重视，能有效提高骨折愈合时间及防止钉道感染。外固定器主要是维持和稳定骨折，不能依靠外固定器来复位骨折，良好的骨折复位是外固定器治疗成功的关键。

［1］Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.The management of open fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，1990，72(2):299-304.

［2］Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983，(178):7-25.

［3］夏和桃，张晓林.组合式外固定器的研制与临床应用［J］.中华创伤杂志，1992，8(5):263-265.

［4］陆治平，张庆华，姜铁虹，等.有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨复杂骨折12例［J］.骨与关节损伤杂志，1999，14(5): 330-331.

［5］李山珠，袁峰，吴卫平，等.复杂开放性胫骨骨折的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(3):180-182.