Ilizarov技术治疗儿童膝关节屈曲畸形

孙保胜，孙 琳，祁新禹，白云松，潘少川

(首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045)

儿童膝关节屈曲畸形可见于多种疾病，如先天性多发性关节挛缩症、脑性瘫痪、胫骨或腓骨先天性缺如、关节感染等，其引起的膝关节屈曲早期表现为软组织挛缩为主，随患儿年龄增长，继发出现骨与关节改变，行走异常，甚至不能自行行走。膝关节屈曲挛缩的治疗难度大，采用支具、石膏矫正、膝关节后方挛缩软组织松解术、截骨术等，但手术创伤较大，易复发，疗效较差，术后的石膏固定也不利于关节的功能锻练［1］，本文主要总结近年来我们采用Ilizarov技术手术治疗膝关节屈曲挛缩畸形。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1999年8月～2011年12月在我院手术治疗的15例膝关节屈曲挛缩患者，男6例，女9例;年龄1岁4个月～13岁，平均4岁2个月。双侧膝关节屈曲挛缩8例，左侧膝关节屈曲挛缩2例，右侧膝关节屈曲挛缩5例。其中先天性多发性关节挛缩症9例，双膝关节先天性脱位2例，胫骨或腓骨缺如畸形1例，先天性脊柱侧凸、脊膜膨出合并双膝屈曲1例，股骨远端截骨术后双膝屈曲1例，左膝化脓性关节炎所致膝关节屈曲1例。

1.2 治疗方法 患者术前行双膝关节屈伸侧位片、双膝螺旋CT检查以明确膝关节屈曲挛缩畸形情况及骨质情况，检查双膝关节活动受限情况。术前检查患儿膝关节屈曲45°～80°，膝关节活动度30°～50°。采用环式股骨及胫骨外固定器(洞孔环)，之间采用3个万向轴连接，分别位于膝关节两侧正中和后下方，3个万向轴和膝关节面相一致。术前预先组装及调试好外固定器，术中采用直径1.6～2.0 mm克氏针贯穿固定于股骨及胫骨，术后1周左右患肢局部疼痛及肿胀基本消失、患儿感觉适应后开始延长后下方螺纹杆，采用张力—应力原理，每天延长1 mm左右，分4次完成。不同于骨延长手术，膝关节屈曲挛缩的术后延长通常按照先快后慢，每日分次延长，每日延长1 mm左右，以患儿能够耐受的原则。先拉开膝关节间隙约5 mm，避免在伸膝过程中过度挤压关节面，之后改为延长下方内外侧螺纹杆，逐渐伸直膝关节。每周复查1次，行双膝正侧位检查，待膝关节伸直后维持约1个月，确定膝关节伸直稳定后拆除外固定器，再应用石膏及支具固定1～2个月。

2 结果

术后均获得门诊随访，随访进行体检和双膝关节正侧位片及双膝关节活动检查。患者膝关节屈曲挛缩得以很好的改善，膝关节活动度较术前好转。1例患儿在治疗期间不慎碰及患肢出现股骨骨折而拆除外固定器中止外固定器治疗，改为双侧下肢牵引治疗。随访术后3个月膝关节伸直无明显复发，随访6个月～1 a，膝关节有5°～10°的屈曲复发，矫形效果有丢失现象，在术后未能及时和坚持进行膝关节康复训练的患儿比较明显。

3 讨论

儿童膝关节屈曲畸形见于多种疾病［1］，其中膝关节屈曲挛缩比较常见，轻度屈曲(＜20°)不影响功能，可用夜间支具固定，防止随着年龄增长加重。中度屈膝畸形(20°～60°)者应早期手术治疗，传统上主要是切开后关节囊，同时延长腘绳肌。若侧副韧带和前交叉韧带挛缩阻碍膝关节伸直，对患儿可延长这些韧带。屈膝畸形超过60°者，软组织松解易引起坐骨神经、腘动静脉损伤，需行骨短缩及后翻截骨，但效果差，易反复。本组中2例先天性髌骨缺如、膝关节脱位存在膝关节屈曲挛缩，1例先天性胫骨或腓骨缺如(单肢畸形)存在膝关节屈曲挛缩畸形，由于胫骨或腓骨缺如，常合并有下肢小腿短及踝关节内外翻畸形。患儿生后即存在膝关节屈曲挛缩，依次采用手法按摩、支具、多次石膏矫正，疗效较差，并随着患儿生长，畸形进一步加重。患儿年龄小，处于较快生长发育中，屈膝畸形逐渐加重，采用传统的软组织松解及截骨手术不易解决，并且还存在许多难以克服的困难，如皮肤坏死、膝关节软骨挤压、关节脱位、畸形复发及关节僵硬等［2，3］。Ilizarov技术治疗膝关节屈曲挛缩畸形是个简单有效的符合生物学和微创外科治疗原则的方法［4］。

相比于传统手术，Ilizarov技术有较多优点，如通过克氏针固定固定器，手术创伤小，出血很少;易于掌握及操作，相对风险较小;治疗期间患肢可适当活动，利于减轻骨质疏松、关节僵硬等;治疗膝关节屈曲挛缩的同时，可治疗关节内外翻等其他畸形。Ilizarov技术治疗也存在一些并发症，需引起注意，尽量避免发生。常见并发症包括针道感染、血管、神经损伤、治疗过程中神经麻痹、骨折、膝关节继发脱位、断针等。治疗过程中的患肢护理非常重要，针孔定期擦拭，患肢轻抬轻放，定期回院复查，按照一定的进度进行延长牵拉等都可使并发症发生率降低。

本组1例患儿在治疗期间发生股骨干骨折，骨折断端位于股骨近端克氏针穿过位置。分析其骨折原因为:患儿长期未能负重行走、骨质疏松，多发性关节挛缩的患儿骨质比较脆弱。为此，对多发关节挛缩症的患儿，实施Ilizarov骨外固定器矫形之前，要对下肢骨质做充分的评估，治疗过程中，要避免患肢过度用力或受到外力击打，避免发生骨折现象。防止术后矫形效果丢失现象。为此，强调术后，尤其是拆除石膏之后，要进行及时和长期的膝关节家庭康复训练。可以在康复机构先正规康复1到数个疗程，之后，在康复师指导下进行，并定期到临床医生和康复机构复查，得到交流的机会、专业康复师的指导、临床手术医师的随访和指导。对矫形效果有丢失的孩子，必要时可以用长腿管型石膏继续矫形。

总之，关于儿童膝关节屈曲挛缩畸形的治疗需要根据患者情况进行分析，制定个体化方案。采用Ilizarov技术进行有针对性的治疗，既伸直了屈曲挛缩的膝关节，又使患儿在微创治疗中得以快乐地生长;既符合生物力学的发展，又使关节周围组织生长接近自然状态。当然，还有一些问题在今后治疗中需进一步探讨，比如如何更有效地降低手术后矫形效果丢失现象。

［1］Kiely PD，McMahon C，Smith OP，et al.The treatment of flexion contracture of the knee using the Ilizarov technique in a child with haemophilia B［J］.Haemophilia，2003，9(3):336-339.

［2］Herzenberg JE，Davis JR，Paley D，et al.Mechanical distraction for treatment of severe knee flexion contractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(301):80-88.

［3］Damsin JP，Ghanem I.Treatment of severe flexion deformity of the knee in children and adolescents using the Ilizarov technique［J］.J Bone Joint Surg Br，1996，78(1):140-144.

［4］秦泗河，陈建文，夏和桃，等.Ilizarov技术矫治重度膝关节屈曲挛缩畸形的临床研究［J］.中国矫形外科杂志，2007，15(8): 583-586.