我国社会医疗保险制度整合的内涵与条件

申曙光，侯小娟

(1.中山大学岭南学院教授、博士生导师;2.中山大学岭南学院博士研究生)

我国社会医疗保险制度整合的内涵与条件

申曙光1，侯小娟2

(1.中山大学岭南学院教授、博士生导师;2.中山大学岭南学院博士研究生)

我国社会医疗保险体系以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险为主体，辅之以各种形式的补充医疗保险，如公务员补充医疗保险、职工补充医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险等。同时，各种基本医疗保险统筹层次较低(城镇职工基本医疗保险基本上以市为统筹单位，而新农合和城镇居民基本医疗保险则大多以区、县为统筹单位)，各统筹单位具有一定的自主权，导致其相关政策规定具有较大的差异。由此形成了我国社会医疗保险“碎片化”的现象。我们认为，应当通过制度整合来解决“碎片化”所引出的问题，并以此来完善我国社会医疗保险体系，实现“全民医保”的目标。

一、问题的提出

自1998年国务院通过颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)建立起城镇职工基本医疗保险制度后，我国先后建立起了新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度，将社会医疗保险的覆盖范围由城市扩展到农村、由从业人员扩展到非从业人员，并逐步推动“全民医保”目标的实现。可以说，我国社会医疗保险制度从其开始改革试点至今的10余年间取得了较大的成就，覆盖范围不断扩大，保障水平不断提高，运行机制和管理体制不断完善和成熟。但不可忽略的是，由于特定的社会历史条件和背景的限制，我国社会医疗保险制度自其改革之初就缺乏长远的考虑和规划，其发展和相关政策的制定往往是对于现实问题暴露或爆发的被动反应，同时受城乡地域分割、户籍制度、旧有社会医疗保险制度(计划经济时期，我国在城镇地区推行劳保医疗和公费医疗，在农村推行农村合作医疗，而我国社会医疗保险制度改革也沿袭了这种城乡分割的特点，在城镇地区先后建立了城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度，而在农村地区则建立了新型农村合作医疗。)等社会经济因素的影响，我国社会医疗保险制度呈现出“碎片化”的现象——主要体现为城乡分割、地区分割、人群分割和管理分割。［1］

这种“碎片化”的现象直接或间接地引发了社会医疗保险领域的一系列问题，如医疗保险制度“因人设保”，难以进一步将覆盖范围扩大到一些特殊群体，进而实现“参保全覆盖”的目标;统筹层次较低，难以充分利用大数法则来充分地分散风险，进而提高医保基金的风险调剂能力和医疗保障水平;医保关系在不同制度、地区间转移接续困难，损害参保人的既有权益和参保积极性，制约人才流动，阻碍统一劳动市场的形成;管理分割，业务经办资源分散，导致财政重复投入和信息资源不能共享，增加了管理和运作成本;筹资方式和标准差异引起待遇水平的差异，不能根据其支付能力进行筹资，不能根据其医疗需求提供基本医疗服务和保障，进而导致地区和人群间公平性问题的产生;异地就医问题突出，在相关规定和程序并不完善的情况下，容易损害参保人的权利。这一系列问题的存在是人们“看病难、看病贵”未能得到有效解决的重要原因之一，同时，这些问题如果得不到很好地解决，将从根本上阻碍我国社会医疗保险制度改革的进一步突破和社会医疗保险体系的长远发展，不利于“全民医保”目标的最终真正实现。而解决这些问题则需要从导致问题的根源入手，即消除社会医疗保险制度“碎片化”的现象，将目前分散、分割的社会医疗保险制度进行整合。

二、我国社会医疗保险制度整合的内涵

所谓社会医疗保险制度的整合，即打破城乡分割、地区分割、人群分割和管理分割，将目前分散、分割的社会医疗保险制度进行规范、重组、协调和融合，建立起制度相对统一、责任明确、分担合理、互助共济的社会医疗保险体系，实现多种基本医疗保险制度和政策在内容、服务、管理等方面的协同配合，并逐步提高统筹层次、筹资水平和保障水平，缩小保障水平差异，最终建立起统一规范的制度框架。［1］社会医疗保险制度整合是一个动态的调整和推进过程，其最终目标是建立起更高统筹层次(省级统筹乃至全国统筹)的统一的医疗保险制度，以保障人人能够公平地享有较为充分的基本医疗保障。而这个动态过程则体现为:在完善、优化目前各项医疗保险制度与继续扩大医疗保险覆盖面的基础上，打破医保制度的城乡分割，实现地市统筹范围内医疗保险制度的城乡统筹;然后，打破职业身份界限，建立起更高统筹层次的统一的医疗保险制度框架，实现医疗保障体系的可持续发展，实现“全民医保”。对于整合的理解必须抓住这个动态过程中的两个重要节点——即中点“城乡统筹”和终点“全民医保”。

(一)医疗保险制度整合与城乡统筹

自20世纪90年代以来，我国城镇职工基本医疗保险得到了较快的发展，而农村的社会医疗保险则因受农村收入水平低、医疗服务机构经济补偿机制市场化和医疗服务价格上涨及贫困地区乡镇政府财政困难等社会经济因素的制约，发展缓慢，农村医疗卫生资源贫乏，成为我国社会医疗保险体系的脆弱环节。［2］虽然近年来政府提出了城乡医保统筹和城乡医保一体化等措施来推动农村社会医疗保障的发展，但其进程缓慢、目标不明确、效果不显著，未能从根本上减轻农村社会医疗保障的脆弱性。而进行社会医疗保险制度整合，将农村社会医疗保障建设纳入到更大的框架之内，与城镇社会医疗保障建设同步，甚至是予以更多的投入和政策倾斜，将更加有利于加快农村社会医疗保障的发展和农村医疗卫生资源的合理配置。

医疗保险制度的城乡统筹作为社会医疗保险制度在地域范围内的一种整合，是整合的一个方面和一个阶段。被纳入社会医疗保险制度整合范畴的城乡统筹不是医疗保险制度的城乡统一化和一致化，而是实现城乡医疗保险制度的“统筹”、“协调”、“整合”、“优化”和“共享”，即“统一城乡医保制度框架，协调城乡筹资水平和保障水平，整合城乡基本医疗卫生服务资源，优化城乡医疗保障管理与经办体系，创建可共享的医保信息平台”。统一城乡医保制度框架要求将城乡分割的医疗保险制度纳入到统一的制度框架内，不能因户籍原因形成制度建设的分割。协调城乡筹资水平和保障水平，要求科学合理设计筹资机制，充分考虑困难群体和特殊群体的收入水平，采取财政补助等措施来减轻其筹资负担，并不断缩小城乡医疗保障水平的差异。整合城乡基本医疗卫生服务资源，要求城乡基本医疗卫生资源分布应统筹协调、合理布局，城镇居民和农村居民的医疗资源可获得性和可及性应该大体相当，基本医疗服务质量也应大体相当。优化城乡医疗保障管理与经办体系，建立起统一的管理经办体系和顺畅的运行机制，提高运行效率，避免财政的重复投入和医疗资源的浪费。创建可共享的医保信息平台，要求将医保信息系统的建设推向农村，同时，各地区医保信息系统应按照统一标准和规范操作，为建立统一共享的医保信息平台奠定基础。

(二)医疗保险制度的整合与全民医保

我国社会医疗保险制度整合的最终目标是为了让人人都能够公平地享有较为充分的基本医疗保障，其实质就是要实现“全民医保”的目标。而作为医疗保险制度整合“终点”的“全民医保”应当具备如下特征:［3］

(1)全民覆盖。全民医保要求将所有国民纳入医疗保险制度的覆盖范围，让人人都享有基本医疗保障。首先，在制度政策规定层面，确保所有国民都能够机会均等地被纳入社会医疗保险，为没有纳入保险范围的人群建章立制，而不能因其收入水平、受教育程度、身份等背景因素差异而被排除在制度之外，实现“制度全覆盖”;然后，在制度政策贯彻落实层面，确保所有人群都能够参与社会医疗保险，不断扩大已有制度安排的社会群体的覆盖面，重点关注和保障困难群体、弱势群体，实现“参保全覆盖”。全民医保的实现需要经历由“制度全覆盖”到“参保全覆盖”的渐进过程和转变过程。

(2)筹资和医疗费用负担的公平性。全民医保要求实现筹资和医疗费用负担的公平性。具体来说，就是在筹资方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人缴纳不同的医疗保险费，相同支付能力的人缴纳相同的医疗保险费，从而实现不同健康程度人群和不同收入水平人群的风险分摊。同时，也要求实现医疗费用负担的公平性，即实现低收入家庭的医疗费用支出占总支出的比值应与高收入家庭的一样，或者更低。

(3)保障水平和医疗服务利用的均等化。全民医保最终将实现保障水平和医疗服务利用的均等化。首先，建立起医疗保障水平调整机制，随着医疗费用、药物价格、人们收入水平及政府财政收入的提高而适时调整。其次，实现医疗保障水平的均等化，强调每个人都有权利享受基本的保障水平，同时，每个人都能够机会均等的获得相同的医疗资源和质量。最后，实现医疗服务利用的均等化，强调具有相同医疗卫生服务需求的人可以得到并同样地利用基本医疗卫生服务，而不受其他外在客观因素的影响。

三、我国社会医疗保险制度整合的条件

(一)政治与政策条件

在国家层面，国务院所颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》、人力资源与社会保障部颁布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》中都明确提出提高统筹层次的相关要求。可见，不断提高统筹层次和保障水平并不断缩小保障水平差距已成为医疗保障制度建设的重要方向。而在省级层面，部分省份关于社会医疗保保险体系发展方向所作的规划和要求为整合提供了基础和做了相关准备工作，有利于推进省级统筹范围的全民社会医疗保险制度的建立。如，《广东省基本公共服务均等化规划纲要(2009-2020年)》明确规定“到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”，“到2014年，全面建立城乡一体化的基本医疗保险制度。”，“到2017年，全面建立统一的社会基本医疗保险制度，城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨运行”，“到2020年，建立覆盖城乡居民的医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，实现基本医疗保障的均等化。”其发展路径、方式和方向基本上与整合的过程和目标一致。浙江省在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中规定的“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。”“有条件的地区要采取多种方式积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。”为整合的实施和推进提供了政策支撑。而江西省、四川省等在《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》中提出的“做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接”则为整合工作的推进做了准备工作。

(二)经济社会条件

目前我国经济社会发展水平为实现医保城乡统筹和推行全民医保提供了经济基础和社会基础。自改革开放以来，我国经济呈快速增长趋势，2010年国内生产总值397983亿元，年平均增长超过了10%，人均GDP达到了4393美元。按照世界银行的划分，我国已进入上中等收入国家的行列。据国际经验，德国、法国等典型国家在实现全民医疗保险时，采用购买力平价方法计算的以2004年美元现价表示的人均GDP都在3000美元以上，而我国在2010年则达到了3836美元，具备了进行整合实现全民医保的经济条件。［4］虽然城乡统筹与经济发展水平密切相关，快速、稳定的经济增长速度对医疗保险制度实现全民覆盖非常重要。［5］但值得注意的是，经济发展水平是医疗保险制度整合的重要因素，但并非决定性因素，如已进行医疗保险制度统筹的广东省清远、惠州等市，宁夏石嘴山、固原等市，甘肃金昌、张掖等市，其经济发展水平并不高，甚至是处于低水平。

同时，我国15—64岁的劳动人口比例自2000年来呈上升趋势，在2010年达到了74.5%，其人口总抚养比也呈下降趋势，劳动人口的不断增加不仅有利于医保基金的筹集，还为医疗保险制度的整合和健康发展提供了条件。而农业经济总量的比重和非城镇人口的比重也呈不断下降的趋势，在2010年分别为10.1%和50.05%，这在一定程度上说明了我国的工业化程度和城镇化程度在不断地提高，这既有利于医疗保险制度的城乡统筹，也为制度的整合提供了有利的社会条件。

(三)制度基础与地市经验

虽然目前我国大部分地市的社会医疗保险体系采取的是“三元制”，部分地市采取的是“二元制”，少数地市已推行“一元制”。但城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗在制度上的趋同性为医疗保险制度的整合奠定了制度基础。城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗在筹资主体、筹资方式、基金模式、保障期限上都一样。两者的筹资主体都是个人和政府，都以“家庭”的形式参保;筹资方式都是定额，每年规定缴纳固定数目的医疗保险费，与个人的收入水平无关;基金模式都是统筹基金，不设立个人账户，体现医保基金的互助共济性;保障的期限只为参保人提供缴费当期的保障。同时，两者在筹资水平和保障水平上的差距较小。两者在制度设置和规定方面的一致性和趋同性为医保制度的整合减少了障碍。同时，梅州市、江门市、马鞍山市、成都市等地市已建立“二元制”社会基本医疗保险体系，东莞、深圳、中山市等地市已经建立起全市统一的“一元制”社会基本医疗保险体系(其中，中山将社会医疗救助制度纳入社会医疗保险的框架内)。这些地市在整合前所做的准备工作、在整合过程中所采取的应对措施、在整合后所选择的社会医疗保险制度模式及其整合的思路都为我国进行医保制度的整合提供了宝贵的经验。

［1］申曙光，侯小娟.我国社会医疗保险制度的“碎片化”与制度整合目标［J］.广东社会科学，2012，(3).

［2］左学金，王耀忠.建立和完善农村医疗保障制度的几点思考［J］.社会科学，2003，(12).

［3］申曙光，彭浩然.全民医保的实现路径——基于公平视角的思考［J］.中国人民大学学报，2009，(2).

［4］杨红燕.全民医保的国际经验及启示［J］.人口与经济，2008，(5).

［5］张再生，赵丽华.发达国家医疗保障制度城乡统筹经验及启示［J］.现代经济探讨，2008，(9).

本文系国家社科基金重点项目《中国医疗保障体系的制度整合与可持续发展研究》［项目编号:09AZD039］的阶段性成果。)