高龄股骨颈骨折合并糖尿病患者围手术期护理

赖敏灵 刘明月 刘水莲

随着社会人口老龄化的到来，股骨颈骨折合并糖尿病患者在临床上逐渐增多，而手术是治疗股骨颈骨折的主要手段之一。股骨颈骨折是老年人一种常见的损伤，糖尿病也是老年人一种常见的代谢紊乱性疾病。由于糖尿病患者的各种代谢机能逐渐减退，一旦合并股骨颈骨折，不仅影响骨折的愈合，骨折创伤还会加重糖尿病并引发各种并发症，从而影响手术的成功率。我科于2007年6月～2010年2月通过对30例股骨颈骨折合并糖尿病患者的围手术期观察及护理的同时，加强了对血糖的监控及糖尿病并发症的防治等，患者均顺利度过围手术期，疗效满意。现将护理经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者30例，男18例，女12例。年龄72～98岁。其中走路滑倒12例，坠床摔伤7例，车祸11例。有糖尿病病史25例，入院后确诊糖尿病5例。糖尿病病史最长10年，低于1年的9例。空腹血糖8.6～15.7 mmol/L。

1.2 治疗方法 对30例患者进行血糖控制及护理，术前口服降糖药物或注射胰岛素，血糖均控制于8 mmol/L以下给予实施手术治疗。术后给予抗炎、控制血糖，减轻局部组织水肿，饮食指导并早期功能锻炼等治疗措施。

1.3 结果 本组患者通过医护人员的精心治疗及护理，患者安全度过危险期，均未发生压疮，亦无切口、泌尿系统及肺部感染，住院时间最长68 d，最短25 d。均顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 糖尿病及其并发症严重威胁着人们的健康，加上遭遇骨折创伤引起的躯体疼痛、活动障碍及自理能力下降等，导致自控力差、情绪消沉的患者产生恐惧、焦虑及悲观失望心理。为消除患者思想顾虑，应树立“以患者为中心”的整体护理观。对患者的生理、心理及社会等方面的需求均需全面认识，掌握其共性的同时，也注意每例患者不同的需求特点，给予个体化护理。由于老年人新陈代谢缓慢，各种器官生理功能减退，体力下降，精力不足，意外的创伤使老年人不仅承受着肉体上的痛苦，而且考虑是否因此致残以及给亲人增加麻烦和经济负担而忧虑，少数患者还会为生命能否延续而感到恐惧，对此，护理人员要加强病房巡视，密切观察患者的情绪变化，关心、体贴及鼓励患者，与他们亲切交流，并邀请手术成功患者交流体会，帮助他们树立信心［1］。同时交代家属耐心陪伴，使患者情绪稳定，以良好的心态接受手术。

2.1.2 饮食调理 糖尿病患者骨折后饮食的护理对保证手术顺利进行及术后恢复非常重要。合理的饮食调节是糖尿病治疗的基础，骨折患者需要高蛋白质、多维生素、高纤维素饮食，以促进骨折愈合，但糖尿病患者血糖值的高低直接影响切口愈合。因此，我们应根据患者身高、体重、营养状况制定合理的饮食计划。努力改善营养情况，同时适当控制血糖，以增加糖原储备，避免营养不良造成术后切口难以愈合，也可经过静脉途径补充营养，做到既严格控制患者饮食，又要保证患者有足够的营养。对新确诊糖尿病的患者应帮助其详细制订饮食方案并讲解糖尿病防治知识。教育患者要根据血糖水平调整饮食，坚持少量多餐，定时、定量、定餐，必要时加餐，防止低血糖反应的发生。另外，在用药控制血糖水平异常时，提倡进食粗纤维较多的食物，如糙米、面、蔬菜等;当血糖水平控制正常时，可适当进食蛋白质食物，以促进骨折愈合［2］。

2.1.3 控制血糖 因血糖变化受饮食影响较大，所以监测血糖时间应选择空腹及餐后2 h，监测时间应固定，以便掌握血糖变化规律。控制血糖是治疗高龄股骨颈骨折合并糖尿病患者成功的必要条件，护士要熟练掌握血糖仪的操作方法和注意事项，及时将监测结果报告医师，根据血糖值适当调整药物。由于老年患者血糖调节能力差，每日4次或7次测血糖，并根据血糖水平调节胰岛素用量，护士应教会患者及其家属学会识别低血糖反应及发生低血糖时应采取的措施并告知患者使用胰岛素30 min后必须进食，注意药物不良反应。术晨和术后禁食时段，不能使用胰岛素制剂。

2.1.4 术前准备 对于达到手术指征的患者，应尽快做好各项术前准备工作，以尽早安排手术。术前训练患者床上大小便，指导患者行扩胸运动、深呼吸及有效咳嗽等功能锻炼，使用拉手练习起坐等。劝其戒烟，防止肺部感染。术前1 d抗菌药物皮试，术区备皮、温水擦浴、修剪指(趾)甲、刮胡子、床上洗头等卫生处置，并告知患者术前12 h禁食、4 h禁水。术晨遵医嘱使用抗菌药物、留置导尿术，同时房间、床单、被套均要清洁处理。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察及监测血糖 术后即给予持续氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度变化情况，尤其是体温。若术后体温持续升高，应考虑切口是否感染，查找原因。详细记录24 h出入量，防止糖尿病酮症酸中毒并低血糖发生，维持机体水、电解质平衡。切口引流管持续负压吸引，密切观察引流液的量、颜色、性质，如有异常及时通知医师。术后24～72 h后，如切口引流液＜50 ml/d即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，以防切口积血和血肿形成。遵医嘱继续监测血糖变化情况，通过饮食控制和药物治疗使血糖维持在正常范围内。

2.2.2 体位 (1)仰卧位，患肢外展30°中立位。保持正确的体位要做到三防。一防:防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫;二防:防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位;三防:防内收，两下肢间放软枕，肢体外展位防健侧肢体靠近患肢而过度内收，防止脱位。(2)搬动患者或使用便盆时，要注意将患者整个骨盆及患肢托起，术前早期尽量避免翻身，必要时要整个身体转动，不要只动上身，切忌屈髋动作，翻身宜向健侧翻身5°～10°，保持患肢处于外展中立位，将一薄枕放于腿下，并支持背部，忌患侧卧位，防止脱位［3］。

2.2.3 并发症护理

2.2.3.1 呼吸道、泌尿系感染 保持室内空气新鲜，每日定时通风，嘱患者深呼吸及有效咳嗽，轻拍背部以助排痰，痰液黏稠者可做雾化吸入，每日2次。嘱患者多饮水，增加尿量，达到冲洗膀胱的作用，保持会阴部清洁，每日清洗1～2次，以预防泌尿系感染。

2.2.3.2 压疮 特别是老年患者尤应注意，在患肢制动前提下，将髋部整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，每2～4 h 1次，大小便后，要擦干局部，防止局部潮湿刺激，保持床面平整、干燥、无渣屑。

2.2.3.3 脂肪栓塞综合征 术后应严密观察患者有无呼吸困难、呼吸急促、意识障碍、皮下有无出血点等，如出现上述症状时，应高度怀疑脂肪栓塞的发生，需立即报告医师及时抢救治疗。

2.2.3.4 深静脉血栓形成(DVT)严密观察患者双下肢有无色泽、温度、感觉的改变，有无浅静脉怒张和肌肉深压痛，必要时测量双下肢相应平面的周径并记录，若同一部位周径相差大于0.5 cm时，应及时通知医师。要采取积极的预防措施，指导患者术前平衡膳食，选择清爽低脂食品，多食复合纤维素较多的新鲜蔬菜和水果，每日饮水1500 ml，保持大便通畅，并且加强下肢肌肉收缩及关节主被动活动。凡属DVT高危人群，应预防性使用抗凝药物。

2.2.3.5 关节感染 (1)保持切口敷料干燥、清洁。如果切口渗血较多，要及时更换敷料。(2)按时测量体温。术后3～5 d低热为吸收热，若体温降至正常后再度升高或者伤肢疼痛缓解一段时间后又出现剧痛，应高度怀疑存在感染的情况，给予积极抗感染治疗。

2.3 功能锻炼 (1)术后第1 d即可指导患者进行股四头肌的等长收缩及足踝关节背伸跖屈活动。(2)术后2～3 d在原有活动范围基础上开始行髋、膝关节的小范围屈曲练习或使用CPM。(3)术后1周后除进一步提高肌力外，主要还要恢复关节的活动度。卧位可作＜60°的髋关节屈曲及＜45°髋关节外展活动，3次/d，每次10个动作。站立位髋关节外展练习。(4)下床前先将床头抬高45°～60°，练习坐位4～6次/d，20～30 min/次。同时继续加强患肢肌力训练和其他辅助运动。(5)下床练习，先协助患者床边站立练习，2次/d，15～30 min/次，待适应后再练习行走。在行走中不要把全身的重量都放在已置换过的患侧，要使用拐杖支撑重量。(6)行上下楼练习。采取“好上不好下”原则，即上楼时健侧先上，下楼时术侧先下。(7)双拐行走练习。行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动拐杖向前，注意两腿分开，与肩同宽。

3 出院指导

(1)患者在出院后还需坚持服药控制血糖至少1年，否则容易合并细菌感染，进含钙丰富的糖尿病饮食。(2)坚持做股四头肌等长收缩和等张收缩锻炼，以及髋关节、踝关节屈伸运动。(3)6周内禁止侧卧和90°坐位。术后2个月开始负重，可取各种姿势的卧位。(4)避免髋关节过度屈曲，如翘二郎腿和坐位穿鞋，坐矮凳子。(5)上身不要向前弯腰超过90°，卧位及翻身时患腿应保持在外展位，坐位时不要向侧方弯腰。(6)出院后1个月、2个月、3个月、6个年、1年各随访1次，如有不适随时复诊。

4 小结

本组患者围手术期经过精心治疗和护理，患者住院期间无并发症的发生，骨折愈合比较快，血糖控制于稳定的水平，均能好转出院。因此，患者在围手术期间应注意加强饮食护理、心理护理、合理控制血糖、严格执行无菌操作、积极配合早期功能锻炼是促进患者早日康复的重要措施，从而大大减少各种并发症的发生，提高了老年人的生活质量。

［1］ 张素珍，孙录青，赵 萍.糖尿病患者不良心态分析及心理护理探讨［J］.实用护理杂志，2000，16(8):46 －47.

［2］ 孙雪梅，李慧英.骨折合并糖尿病患者的护理及健康教育［J］.中华实用中医杂志，2007，20(5):458－459.

［3］ 陈王霞.全髋关节置换术前综合性干预对术后康复的影响［J］.中国实用护理杂志，2008，24(8):8－9.