PTCD治疗恶性梗阻性黄疸的观察和护理

杨晓华

（南京医科大学第一附属医院肝脏外科，江苏南京，210029）

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是一种针对重度梗阻性黄疸患者行姑息治疗或择期手术前减黄的有效方法，因其操作简单，创伤小，安全性高等优点已取代了部分外科手术或成为PTCD外科手术前后的重要协助手段［1］。本科2010年4月～2011年8月为26例恶性梗阻性黄疸患者行PTCD术，患者生活质量得到提高，生存期得以延长，治疗取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

材料：采用美国Cook公司穿刺套装及6F三件套管鞘，常规介入术前准备，X线透视下定位经胆道造影，选择合适胆道分支，穿刺用导丝试探通过阻塞病灶，植入导丝退出外鞘，交换入外引流管，成形后外固定。

结果：所有病例在PTCD术后经过保肝退黄，抗感染治疗及精心护理下无1例出现穿刺置管严重并发症。26例患者中有8例病情控制后针对病因行手术治疗，其余18例好转后携PTCD管出院。

本组26例患者中，男16例，女10例，年龄45～70岁，平均56.5岁。其中胰头癌伴梗阻性黄疸8例，肝门部胆管癌12例，原发性肝癌6例。所有病例均经临床B超、CT增强扫描确诊。26例患者均有不同程度的发热，腹痛，全身皮肤及巩膜黄染并进行性加重，食欲减退，小便颜色深黄等临床症状。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理：由于大多数患者行PTCD治疗时已属于疾病中晚期，对自己病情已有所了解，除面临死亡产生的巨大精神压力和恐惧外还要忍受癌症的痛苦折磨，并且对新兴的介入疗法知识缺乏了解，故在PTCD治疗前常表现为精神异常紧张和恐惧［2］。因此，护理人员要耐心细致地为患者及家属做好术前宣教工作，根据患者的不同文化层次及接受能力给予现场讲解PTCD的治疗方法，安全性及优越性，介绍成功案例，有针对性的消除其负面情绪，使其树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗。

术前准备：协助医生完善术前常规检查，如心、肝、肾功能，血常规、血型、出凝血时间、凝血酶原时间、心电图、B超、CT扫描等。做好碘过敏实验，青霉素过敏实验。术前禁食4h，术前30min肌肉注射地西泮10mg。

2.2 术中配合

英寸协助患者取仰卧位，配合医生常规介入术前准备。消毒铺巾，X线透视下定位局部麻醉后，避开肺部，多经右腋中线第9肋间透视下进针，chiba针穿刺成功后，注入少量稀释造影剂行胆道造影，显示肝内胆管。选择合适的胆道分支，透视下调整穿刺路径，穿刺成功后，置入0.018 inch的微导丝，退出chiba针，交换6F三件套管鞘，将三件套管鞘送入胆总管内，保留外鞘管，置入0.038inch超滑导丝，试探通过胆总管梗阻端进入十二指肠，退出导管，拔出导管鞘，交换进入外引流管，成形后外固定，见有金黄色胆汁自外引流管流出，局部压迫止血，加压包扎，外接引流管。

2.3 术后护理

一般护理：术后卧床休息8h，禁食6h，常规补液抗感染治疗，密切观察生命体征，腹部体征及病情变化，注意观察黄疸减退情况及肝功能恢复情况，术后次日晨查血清胆红素和转氨酶指标。与患者沟通，耐心倾听患者主诉。发热、右上腹疼痛不适是PTCD术后常出现的症状，要密切观察。手术当天多出现发热，体温37.5～38℃。患者出现右上腹或肝区疼痛不适，一般持续2～3d后可自行缓解，无需处理。可向家属及患者做好解释工作，鼓励多喝水。如出现高热不退伴恶寒，腹痛剧烈伴腹膜刺激征，应警惕胆道感染，胆汁性腹膜炎，要及时汇报医生处理［3］。本组中有19例患者出现不同程度的发热及腹痛，经过积极的护理干预，症状都逐渐消失。

引流管的护理：术后妥善固定引流管于床旁，告知患者及家属翻身活动时，注意防止引流管牵拉而脱出，对于烦躁的患者，应专人看护，必要时使用约束带。每日在无菌操作下更换引流袋并做好标志和记录。保持引流通畅，防止引流管受压，扭曲，折叠，下床活动或站立时，引流管应低于引流管口，以防胆汁回流致逆行感染［4］。观察引流管周围皮肤及伤口敷料有无渗血，渗漏胆汁。如管口红肿，周围有分泌物，应在无菌操作下用镊子夹取0.5%碘附棉球消毒引流管口及周围皮肤，待干，涂氧化锌软膏，无菌纱布剪一缺口绕引流管胶布固定，每日更换纱布，若纱布受潮及时更换［5］。注意观察引流液的颜色，性质和量：PTCD术后，观察有无血性胆汁流出，长期胆道梗阻合并感染者术后1～2d胆汁呈墨绿色，或有絮状分泌物并非异常，如引流通畅，并经有效抗感染治疗，一般3～4d以后逐渐呈棕黄色或金黄色，胆汁量每天约300～500mL［6］。若胆汁突然减少或24h引流量少于100mL，排除经内引流流入肠腔中外，要怀疑引流管堵塞或胆漏，应及时造影及行胆道冲洗，若胆汁引流量少质地稀薄，又排除引流管堵塞，黄疸不减退或加深，要考虑肝功能衰竭［7］。本组病例中有3例出现引流管口红肿，有脓性分泌物流出，给予每日清创换药，加强抗感染等治疗后，症状消失。

2.4 出院指导

指导家属及患者进行PTCD管的自我管理。告知家属更换引流管的方法及有关注意事项，妥善固定引流管的方法及目的，告知每日观察引流液的颜色，性质和量的重要性。如出现腹痛，腹胀等不适症状要及时就诊。告知患者日常生活中，多食新鲜水果蔬菜，清淡易消化饮食，避免食生冷硬及刺激性食物，避免盆浴，淋浴时用3M透明防水贴覆盖引流管口，注意劳逸结合，保持心情舒畅。术后门诊随访，定期复查B超、肝功能。

［1］ 宋艳燕.超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术治疗梗阻性黄疸的护理［J］.中华现代护理杂志，2010，16（25）：3011.

［2］ 王红霞.护理干预对降低老年肝癌患者TACE术后并发症的影响［J］.中国实用护理杂志，2011，27（23）：45.

［3］ 温风媚.经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的护理体会［J］.中国医药导报，2010，7（20）：97.

［4］ 朱俊强.胆道术后黄疸病因分析及治疗［J］.实用临床医药杂志，2011，15（7）：123.

［5］ 曾远程，陆志平，黄国进.内镜括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石65例临床分析［J］.实用临床医药杂志，2011，15（15）：62.

［6］ 王小文.经内镜行鼻胆管引流术的护理［J］.实用临床医药杂志，2011，15（24）：187.

［7］ 郝文黔.经皮经肝胆道引流术后护理体会［J］.护士进修杂志，2007，22（15）：1430.