脑保护装置下颈动脉狭窄支架成形术临床应用观察

简崇东，梁雄壮，黄建敏，蒙兰青，李雪斌，黄瑞雅

(右江民族医学院附属医院，广西百色533000)

颈动脉支架成形术(CAS)是近年来发展起来的治疗颈动脉狭窄的有效手段［1，2］，限制 CAS广泛应用的最大原因是其缺血性并发症，发生率为5%～10%，主要是颈动脉斑块脱落造成远端血管闭塞和梗死。术中使用脑保护装置能否有效降低CAS并发症的发生及其安全性尚未见大样本多中心的研究。2009年8月～2011年10月，我院在实施CAS的过程中使用了脑保护装置，共治疗症状性颈动脉狭窄45例，手术均成功，且操作过程中未发生栓塞等并发症。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组45例患者符合颈动脉狭窄评价标准［3］，并经头颈部CT血管造影(CTA)或 DSA检查证实。入组标准:①有脑缺血性症状或短暂性脑缺血发作(TIA)、腔隙性脑梗死;②DSA检查确定颈动脉狭窄≥70%;③患者家属知情同意;④患者肌力≥3级［4］，无精神及智能障碍;⑤排除手术禁忌证。45例患者中男32例、女13例，年龄41～79岁;TIA 8例，脑梗死37例。头颅CT或MRI检查发现有责任病灶。有高血压病史33例，糖尿病病史8例，高血脂症病史39例。既往有脑梗死史11例，其中残留神经功能缺损6例。头颈部CTA、DSA检查证实颈内动脉起始段狭窄，其中15例狭窄(按照NASCET法)＞90%，18例狭窄70% ～90%，12例狭窄50% ～69%;狭窄段长度为6～25 mm。

1.2 手术方法 术前3～5 d口服拜阿司匹林300 mg/d、波立维75 mg/d。术前2 h开始静脉泵入尼莫同3 mL/h，并使血压维持在(110～130)/(70～80)mmHg。术前15 min肌注苯巴比妥钠100 mg。术中行血压、心率、血氧饱和度监测。局麻下以Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置入8 F动脉鞘。全身肝素化(3 000 IU)，之后每小时追加肝素1 000 IU。将5 F造影导管置于颈总动脉并造影，了解颈动脉狭窄情况并测量狭窄段。选择合适的支架，通过交换技术将8 F导引导管置于患侧颈总动脉。

路径图下，将保护伞装置通过颈动脉狭窄段置于远端平直的颈内动脉，释放保护伞，回撤保护伞鞘，造影观察其贴壁情况。沿保护伞导丝将选择的自膨式支架送至狭窄段，造影确定支架位置正确后释放支架，必要时将扩张球囊置入支架内以备扩张。回收保护伞，重新造影。在预扩或后扩张前，常规静脉注射阿托品0.5～1 mg。

术后24 h监测心电图、血压、血氧饱和度，观察神经系统症状和体征及足背动脉搏动情况。术后给予低分子肝素5 000 U脐周皮下注射，2次/d，共3 d;口服拜阿司匹林300 mg/d、波立维75 mg/d，3个月后改为拜阿司匹林100 mg/d，长期服用。

2 结果

本组45例患者成功置入颈动脉支架，共释放支架48枚、保护伞45枚。术后造影显示颈动脉残余狭窄＜10%者5例、10% ～20%者17例;23例斑块消失。患侧颅内供血有改善并达到手术成功标准，即残余狭窄程度＜20%。术后1周内25例临床症状消失，20例临床症状不同程度减轻。术后1周复查颅脑CT示新鲜腔隙性病灶1例，可能与CAS有关。回收的保护伞中有碎屑3例，其中1例保护伞远端不显影，为碎屑阻塞。患者经门诊及电话随访未再发生脑缺血事件;不能耐受阿司匹林(300 mg/d)者3例，仅服氯吡格雷;氯吡格雷过敏2例，仅服用阿司匹林300 mg/d。所有患者术后3～5 d出院。随访2～12个月，共有20例复查了DSA，1例出现颈动脉轻度再狭窄;未发现支架移位，未发生缺血性脑卒中。

术中及术后发生心率减慢13例，给予阿托品0.5 mg注射后恢复正常;血压下降12例，血管痉挛5例，发生脑栓塞、高灌注综合征、低灌注综合征、晕厥、术后上消化道出血各1例，经治疗后无神经系统后遗症。术后局部不适2例，头晕2例，经积极处理后短期内症状消失。其余病例未出现新的神经系统症状及体征。

3 讨论

目前CAS正成为一种有效的颈动脉狭窄治疗手段［5］，该手术具有微创、阻断血流时间短等优点。颈动脉狭窄较严重时，需球囊预扩张或支架置入后的后扩张，此时斑块脱落可引起脑栓塞，从理论上讲，术中使用脑保护装置可降低血管栓塞事件的发生。

脑保护装置的适应证:①颈动脉狭窄程度严重，尤其是超过90%的狭窄;②斑块大而且不规则，尤其是溃疡斑块;③斑块为软斑块;④有对侧颈内动脉闭塞或严重狭窄者。脑保护装置常用的有以下3种:远端储留球囊、远端过滤装置(保护伞)及近端储留导管。

本组颈动脉狭窄患者置于脑保护滤网后实施CAS，手术残余狭窄≤20%，手术成功率达100%。所有病例未发生栓塞事件，回收的保护伞中有碎屑3例，其中1例保护伞远端不显影，为碎屑阻塞。脑保护滤网滤膜网孔的直径为80～130μm，可以将超过滤孔直径的斑块及血栓过滤回收，同时不需阻断血流。使用保护伞可将术中脑缺血的发生率从9.3%降低到2%［6］。Biasi等［7］回顾性分析了 1990年1月～2002年6月的CAS相关文献资料，发现术中及术后30 d内发生的卒中或神经源性死亡，有保护装置者为1.8%，无保护装置者为5.5%。表明过滤装置的使用大大提高了CAS手术的安全性。

本组有7例在术中发生血管痉挛，经处理后缓解，可能与操作过程中保护装置移动，刺激血管壁有关，也可能是保护装置直径太大，机械刺激引起。即使使用了脑保护装置，仍发生脑栓塞，考虑可能是保护伞回收过程中斑块脱落，也有可能是保护伞贴壁不紧［8］。因此，术中使用保护伞的大小一定要与血管直径相匹配，若保护装置直径太小，则失去保护作用;术中每一步操作完成后，都要造影观察血流是否通畅，如血液滞留或中断，可能是动脉痉挛引起，也有可能是大量斑块脱落在保护装置内，堵塞血流，此时需采取相应处理措施;回收保护装置时动作要缓慢轻柔，特别是在通过支架时，防止保护装置卡挂在支架头端或支架向内翘起的金属丝上［9］。

总之，脑保护装置下的CAS是一种相对安全有效的治疗颈动脉狭窄的方法。虽然脑保护装置能有效降低CAS并发症的发生，但并不能完全防止并发症的发生，且脑保护装置价格昂贵，增加了手术难度，狭窄段上方血管明显迂曲、保护伞回旋余地较小时需注意。

［1］Terada T，Tsuura M，Matsumoto H，et al.Endovacular therapy for stenosis of the petrousor cavernous portion of the internal carotid arlery percutaneous transluminal angioplasty compared with stent placement［J］.JNeurosurg，2003，98(6):491.

［2］何国厚，张晓东，刘开胜，等.血管内支架成行术治疗颈动脉狭窄性 TIA 的疗效评价［J］.卒中与神经疾病，2005，12(3):187.

［3］朱凤水，李坤成，杨小平，等.颈动脉狭窄评价的比较影像学研究［J］.中国医学影像技术，2001，16(3):175.

［4］李慎茂，凌峰，缪中荣，等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析［J］.中国脑血管病杂志，2005，2(2):56-61.

［5］高峰，杜彬，秦海强，等.2007年颈动脉支架成形术专家共识［J］.中国卒中杂志，2007，2(5):430-454.

［6］洪波，刘建民，许奕，等.过滤伞保护下的颈动脉狭窄支架成形术［J］.中华放射学杂志，2004，38(1):45-47.

［7］Biasi GM，Froio A，Diethrich EB，et al.Carotid plaque echolucency increases the risk of stroke in carotid stenting.the imaging in carotid angioplasty and risk of stroke(ICAROS)study［J］.Circulation，2004，110(6):756-762.

［8］聂本刚，喻明，帅杰，等.颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄患者疗效观察［J］.现代医药卫生，2008，24(10):1441-1443.

［9］陈康宁，迟路湘，史树贵，等.脑保护装置下的颈动脉狭窄支架成形术:28例短期随访脑缺血事件再发生率［J］.中国临床康复，2005，9(9):14-15.