尺桡骨骨折的治疗

魏志腾

(潍坊市第二人民医院，山东潍坊261041)

尺桡骨干双骨折临床较多见，青少年占多数［1］，好发于前臂中、下段，由于其解剖结构的复杂性，尺桡骨骨折后易发生侧方、重叠、成角及旋转移位，治疗不当将严重影响上肢功能，并出现前臂旋转功能障碍，前臂筋膜间隙综合征，骨折不愈合、畸形愈合、尺桡骨交叉愈合等并发症［2］。尺桡骨骨折复位难度较高，有学者提出不应将前臂骨折作为一般骨干骨折处理，而应作为关节内骨折处理，且强调旋转功能的恢复，现对其治疗进展综述如下。

1 损伤机制

根据损伤时暴力类型大体可分为:直接暴力、传导暴力、扭转暴力［3］。直接暴力多为暴力或重物打击伤，骨折多在同一平面，骨折线呈横行、粉碎、多段;直接暴力所致损伤较严重，骨折端不稳定，复位后位置难以维持，对骨折愈合和前臂功能尤其是旋转功能影响较大。传导暴力致伤者常有摔伤，跌倒时手掌着地，地面的反作用力沿腕部传至尺桡骨，骨折线多为横行或锯齿状，短斜行;发生于儿童多为青枝骨折。扭转暴力多见机器绞伤，患者手臂极度旋前，尺桡骨相互作用超过二骨的承受应力极限致骨折，骨折方向不一致;同时软组织损伤严重，污染重，并发感染，多有严重并发症。

2 诊断

2.1 诊断 患者主要表现为前臂疼痛、肿胀、功能障碍，局部压痛明显，活动时疼痛加剧，有明显纵向叩击痛，畸形明显，若骨折有移位则有骨擦感和异常活动。经查体结合X线片可明确诊断。但对于儿童多发的青枝骨折有时畸形不显著，胀肿较轻，仅表现疼痛与活动受限，特别是旋转活动受限，此时需X线确诊。部分患者伤后1～2周X线片示骨折线明显，当临床检查发现怀疑尺桡骨骨折而X线检查无明确骨折表现时，不可轻易排除骨折。另外应正确评估软组织损伤，注意是否有血液循环障碍、神经损伤。

2.2 分型 传统分类中将尺桡骨骨干骨折分为尺桡关节完整的骨折及伴有尺桡关节脱位的骨折，后者包括Monteggia骨折脱位、Galeazzi骨折脱位。这两类骨折脱位的治疗原则与尺桡关节完整的骨折有很大不同。对尺桡关节完整的骨干骨折，根据骨折的完全度分为可塑性变形、青枝骨折和完全性骨折。在青枝骨折中根据畸形方向分为掌侧成角(旋后损伤)或背侧成角(旋前损伤)。另外既有肱骨又有前臂骨折的一种特殊类型被称为漂浮肘，通常需要手术治疗。

依据骨折水平分为远端、中段和近端1/3骨折。前臂中1/3为初级和次级骨化中心的融合处，且为骨干狭窄处;前臂中1/3处是前臂旋转弓的止点，为创伤应力最集中的地方;前臂下1/3骨结构转化为近三角状，肌肉移行为肌腱，保护作用减弱。以上三个解剖学特点决定了前臂中下段骨折的高发生率。徐正生等［4］报道，前臂上、中、下1/3骨折的发生率分别为7%、18%、75%。

3 治疗

前臂主司旋转功能，对手部功能发挥至关重要，对于尺、桡骨骨折的治疗标准要高于其他四肢骨，除要求骨折部位愈合良好外，还必须维持骨的长度，恢复其轴线［5～13］。

3.1 中医治疗 手法复位小夹板或长臂石膏托外固定目前仍是临床治疗青少年尺桡骨双骨折的主要方法［14］。国内有诸多关于尺桡骨经手法复位外固定后取得满意治疗效果的报道。

3.1.1 手法整复 ①拔伸牵引:患者平卧，伸肩外展80°、屈肘90°，术者立于伤者患侧，一助手握患者肘上(切记不能握住前臂近端，以免影响整复时肌群的正常运动)，第二助手紧拉其手部大小鱼际;顺势拔伸牵引并旋转骨折远端至前臂中立位，纠正旋转移位;持续牵引纠正成角及重叠移位。应特别注意牵引方向，上1/3处骨折为主者，使前臂处于稍旋后位;中1/3及下1/3骨折使前臂置于中立位;牵引要持续稳健有力。②夹挤分骨:体位同前，整复时术者两手拇指置于前臂背侧面的两骨间，四指扣于掌侧面的两骨之间，沿前臂纵轴方向夹挤骨间隙，使合拢的尺桡骨各自分开，就像单骨间膜紧张。③折顶回旋:拔伸往往很难纠正重叠移位，在保持分骨的情况下，对仍有错位的骨端用双手拇指由背侧推按突出的骨折端，双手其他四指托提向掌侧下陷的骨折断端先加大成角再骤然反向回折。骨折出现背向移位时采用回旋手法;采用反折托顶手法可较省力的整复残余重叠移位，且能顺利的矫正侧方移位;尺桡骨中下端骨折通过折顶手法，骨折远近断端均可对顶相接，侧方移位亦基本矫正，进行折顶时，应注意折顶角度不宜过大，以免伤及神经、血管，注意骨折端勿刺破皮肤，以免使闭合骨折转化为开放骨折。④回旋捺正:斜形或螺旋状骨折，若骨折端有背向侧方移位且其背向侧重叠较多时，单靠拔伸牵引无法矫正背向重叠移位，而用暴力推按复位，则容易将骨尖折断，甚至造成骨折端劈裂，影响骨折部的稳定性。此时采用回旋捺正法进行复位较省力。

3.1.2 外固定 小夹板外固定无内固定技术产生的应力遮档，可允许前臂及手指屈伸肌群规律性伸缩练功，给骨折端施加有利于骨折愈合的轴向间断性应力刺激。骨折部位有控制的微动，包括纵向及未超过修复组织的耐受性的侧方运动，能刺激骨痂生长并增加其强度和刚度;微动还能增加骨折端的创伤、血管和炎症反应，刺激毛细血管形成，为骨折修复提供较佳的环境。小夹板形状需根据前臂合适塑性，既保证固定牢固，又便于进行功能锻炼和观察患者局部及远端情况。如发现肢端肿胀、疼痛、温度下降、颜色紫暗、麻木、活动障碍等，应及时处理，防止发生缺血坏死;同时调整外固定，防止外固定失效引起骨折再移位。

3.1.3 药物治疗 骨折整复固定后，配合相应的中药治疗可促进患肢肿胀消退，减轻疼痛，促进骨折愈合。据中医骨伤骨折处理原则将损伤分三期论治，即初期活血化瘀、消肿止痛;中期和营生新、接骨续损;后期补气养血、舒筋活络，外用中药熏洗消瘀血散肿痛、温经通脉、舒络关节。

3.2 西医治疗 前臂解剖及功能复杂，闭合复位有一定难度，而整复后外固定的稳定性和可靠性不确切。由于骨间膜牵拉，前臂旋转肌紧张，重力的影响，前臂的旋转活动等因素常使整复满意的骨折再度移位。对于经手法整复骨折仍无法复位，或复位后位置无法维持，或骨折断端粉碎严重等情况则须行手术治疗。

3.2.1 双钢板螺钉内固定 早期因钢板设计或质量问题，青少年尺桡骨骨折经钢板螺钉内固定治疗的结果并不理想［15］。随钢板设计和质量改进，特别是双钢板、加压钢板等坚实内固定的应用，迟缓愈合、不愈合率降低［15～17］。但该手术复杂，手术时间长，骨膜剥离范围广，不利于愈合，感染机会增多，二期取钢板时手术不亚于第一次手术。另外应用加压钢板固定后，造成钢板下骨萎缩以及应力遮挡效应等，可妨碍骨折塑形期的改建，钢板去除后易发生再骨折。

3.2.2 髓内针内固定 髓内固定是一种微创技术，具有操作简单、损伤小、固定牢固等优点，临床应用广泛。国内有关应用髓内钉治疗青少年尺桡骨骨折的报道众多。杨卫国等［18］对89例尺桡骨骨折采用闭合复位骨圆针固定桡骨，尺骨用三棱针结合外固定进行治疗，认为该方法可避免中医小夹板外固定不确实及单纯西医手术损伤重等诸多不利因素，可缩短住院时间，降低医疗费用。对于前臂多段骨折，由于骨折端极不稳定，目前仍采用髓内针内固定［19］。尺骨骨髓腔为圆形，尺骨干骨折后圆而细的克氏针不能起到有效嵌夹作用，由于旋后肌和旋前方肌的影响，骨折端会产生一定方向的旋转活动，根据Wolf定律，这种移位对骨折愈合不利，因此不易采用克氏针髓腔内固定［10］，一旦应用则需有效外固定。

3.2.3 钢板及髓内针联合内固定 对前臂双骨折国内多数学者仍主张尺针桡板治疗［20］。因前臂功能主要是旋转，且旋转多发生于桡骨，结合桡骨的解剖学特性，桡骨呈一不规则弧形，旋前弓和旋后弓分别位于桡骨纵轴的两边，旋前弓大，旋后弓小，且不在同一平面上，使用骨圆针不能克服骨折端的旋转应力［12］，若弹性差可严重影响桡骨的生理曲度，从而影响前臂旋转功能恢复，所以目前多数主张桡骨骨折的内固定采用钢板内固定。尺骨在前臂旋转过程中，相对固定，且髓腔较直。因此，桡骨用钢板内固定，尺骨用髓内针固定均可取得良好效果［21］。

3.2.4 其他 吴靖平等［22］采用镍钛形记忆合金锯齿臂环抱器治疗尺桡骨骨折28例，认为该方法有利于促进骨折愈合和肘、腕关节功能康复，降低骨不连和再骨折发生率。至于钢丝、螺钉内固定均不能提供良好的固定作用，且环形的缠绕影响骨的血液循环，现已陶汰［23］。

4 功能锻炼

目前仍主张早期以手指活动和邻近关节活动为主，复诊骨折断端骨痂形成，骨折线模糊后开始前臂旋转功能锻炼，主要方法:①握拳:麻醉消退后即让患者做握拳活动。握拳时，伸展五指须尽量用力，以促进肿胀消退;进行手指活动时可同时做肘、肩关节活动，以不影响断端稳定为限，愈合前禁止前臂旋转活动。②小转手:患侧下肢向前跨半步，患手握拳，前臂中立位，健手托患腕，送患肢斜向健侧的前方伸出，此时，患侧膝伸直，健侧膝屈曲。然后前臂由健侧转向患侧，患侧膝由伸变屈，健侧膝由届变伸，两臂由伸变屈，回至胸前。如此反复练习，逐步增大肩、肘关节活动范围，待活动有力，不需扶托时，便可做大转手活动。③大转手:下肢横跨同肩宽，患手紧握拳头，以健侧带动患侧，两臂交替做旋转动作，一直练至骨折临床愈合。④反转手:去除夹板后，做反转手锻炼以恢复前臂旋转活动。下肢前弓后蹬，手指伸开，肘关节屈伸，前臂旋后位，由腋后向前伸出，而后外展内旋，从背向后收回至腋下，在此活动中，前臂由旋后经旋前又回到旋后位。上下肢配合动作，上左腿，出右手，收左手;上右腿，出左手，收右手。如此反复运动，以健侧带动患侧，肩、肘、腕手及前臂的旋转活动，以得到全面锻炼。

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