不同潮气量机械通气用于重症肺结核并呼吸衰竭效果观察

李海宁，门正昆，陈 伟，王丹凤，王 欢，孙 莹，张雨萌

(沈阳市胸科医院，沈阳110044)

重症肺结核患者因免疫功能低下、长期消耗及摄入不足等原因易并发呼吸衰竭。目前，关于机械通气用于肺结核并呼吸衰竭的研究较多，但对以小潮气量减少相关肺损伤的做法尚存争议。2009年12月～2011年12月，我们分别采用不同潮气量对102例重症肺结核并呼吸衰竭患者行机械通气，现分析结果，探讨最佳机械通气策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 102例重症肺结核并呼吸衰竭患者，男 62例，女40例;年龄 18～80(62.3±12.1)岁，其中＞60岁者37例。均符合肺结核诊断标准［2］，并经常规药物治疗无效而引发呼吸衰竭。肺结核类型:血行播散性32例，浸润性70例;痰菌阳性35例，阴性67例;初治肺结核27例，复治75例。急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(20.2 ±6.0)分，PaO2/吸入氧浓度(FiO2)为125.3 ±33.1，pH 值7.39 ±0.08。将患者随机分为观察组及对照组各51例，其一般资料具有可比性。

1.2 机械通气方法 两组均使用RAPHAEL呼吸机、纤维支气管镜、气管导管用内径7.5 mm低压高容气囊，用雷度血气分析仪。于诱导麻醉或纤维支气管镜引导下经口气管插管建立人工气道。通气模式采用压力控制模式(PCV)，脱机前用SIMV模式，观察组与对照组调潮气量分别为10、6 mL/kg，呼吸频率10 ～20 次/min，吸气时间 0.8 ～1.2 s，平台压限制＜30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。机械通气期间行胃管鼻饲营养，并予抗结核、抗感染、维持水电解质平衡治疗，痰浓稠不易吸出时行纤维支气管镜直视下吸痰。观察两组血气分析指标(FiO2、PaO2、PaCO2、pH 值)、气胸发生率和病死率。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。所有计量数据以¯x±s表示，采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组机械通气后血气分析指标比较差异均无统计学意义，P均＞0.05，见表1。观察组与对照组气胸发生率分别为3.92%、5.88%，病死率分别为43.14%、39.22%，P 均 ＞0.05。

表1 两组机械通气后血气分析指标比较(n=51，¯x±s)

3 讨论

研究显示，肺结核患者尤其是重症患者易并发呼吸衰竭，主要原因:细胞免疫功能长期处于低下状态，肺泡结构广泛破坏致肺纤维化加剧;机体长期消耗，多存在不同程度营养不良，易导致呼吸肌疲劳;易继发各种肺部感染，其中支气管痉挛、充血、水肿、渗出及干酪病变、空洞形成及纤维化均可导致肺泡通气或换气量明显减少［3］;机体消耗较大，且摄入不足，易发生水电解质酸碱平衡紊乱，并进而加重组织缺氧，使呼吸衰竭加重并难以纠正。

因上述病理生理特点，肺结核患者肺组织顺应性差，易出现气压伤［4］。目前，关于机械通气应用于肺结核合并呼吸衰竭的研究较多，但观点不一。杜钟珍等［5］研究主张低潮气量、低气道压、较高呼吸频率为主要方案，张耀庭等［6］研究主张低潮气量、低吸气压、低通气频率策略。各研究的目的均是通过控制潮气量从而降低气道压达到减少呼吸机相关肺损伤的发生率。近年研究认为监测平台压比气道峰压更能反映气压伤的危险性，影响肺损伤的主要因素是肺泡压即平台压［7］。本研究在限制平台压(＜30 cmH2O)基础上调整潮气量，既保证了有效通气改善氧合、排出CO2，又降低肺损伤的发生率。呼吸衰竭是肺结核严重的并发症，是重症肺结核导致多器官衰竭最先出现的症状群，亦是导致肺结核患者死亡的主要原因之一。国外研究报道病死率65%［8］，本研究病死率低于文献报道，考虑与抗感染、抗结核、营养支持基础上合理应用呼吸机，降低呼吸机相关肺损伤有关。

综上所述，我们认为重症肺结核合并呼吸衰竭机械通气保护性策略应以限制平台压为主，不应以过度强调小潮气量为主。

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