30例重症急性胰腺炎个体化综合治疗护理体会

朱晓峰

(江苏省如东县人民医院,江苏如东,226400)

重症急性胰腺炎(SAP)是由多种因素诱发的危重疾病,是因消化酶被激活后对胰腺自身进行消化所引起的急性炎症[1-2]。2008年 1月—2011年12月,本院共收治重症急性胰腺炎患者30例,对坏死感染者采用手术进行治疗,而对坏死未感染者则采用非手术治疗的“个体化治疗方案”,取得较好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共有重症急性胰腺炎患者30例,其中男14例,女16例,年龄 28～84岁;发病原因:胆道疾病18例,暴饮暴食 8例,高血脂4例;出现全身并发症19例,局部并发症8例;均符合中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎临床诊断和分级标准。临床表现:所有患者均有不同程度的持续而剧烈的上腹部疼痛,且向腰背部放射,部分患者触诊时表现为肌紧张、压痛、反跳痛;麻痹性肠梗阻及腹水5例;全身状况不良、有明显的循环障碍或重要器官功能不全6例。

1.2 辅助检查

实验室检查:血、尿淀粉酶大于正常值3倍,白细胞计数增多、中性粒细胞核左移;血尿素氮大于12.5 mmol/L,肌酐大于176.8 mmol/L,空腹血糖大于11.1 mmol/L,血清钙小于2 mmol/L。腹部影像学检查:CT显像胰腺轮廓模糊,与周围边界不清、难以辨认,且可见胰腺组织弥漫性增大;其中坏死区呈低回声或低密度图像6例,胰腺坏死4例。

1.3 方法

SAP一般治疗方法:禁水、禁食,胃肠减压;静脉补液,维持水、电解质平衡;解痉止痛,对症处理;联合应用生长抑素与胰酶抑制剂以抑制胰腺分泌,并行抗感染治疗。本院在此基本治疗的基础上,针对SAP病因和并发症,对患者实施了个体化治疗方案:①微创治疗胆源性胰腺炎,本组病例中有11例行内窥镜逆行胆胰管造影+鼻胆管空肠置管术;②合理的营养支持,先肠外营养,再早期适时肠内营养;③腹腔灌洗及引流治疗,在B超引导下行腹腔灌洗4例,肠道功能得到较快恢复,脏器功能不全得到较快控制;④血液滤过,在SAP初期,进行血液净化技术或腹膜透析联合血液净化治疗,多采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),可降低多脏器功能不全发生率,并能逆转多脏器功能不全进展,改善预后,本组病例中有1例实施CVVH,疗效满意。⑤中药治疗,中药大黄灌胃、芒硝腹部外敷。

1.4 结果

本组30例患者中,非手术治疗(包括内镜下行内窥镜逆行胆胰管造影+鼻胆管空肠置管术)24例,手术治疗6例;住院7～24 d,平均15.1 d;治愈、好转出院28例,多脏器功能不全和中毒性休克各死亡1例。

2 常规护理

2.1 病情观察

严密观察生命体征并记录;保留导尿,准确记录出入量;保持呼吸道通畅,合理给氧。迅速建立静脉通道,及时调整输液量及速度,保持体液和酸碱平衡。及时留取标本,监测血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血钙、血气分析、电解质、肝肾功能等,必要时测定中心静脉压,及时发现异常,为治疗提供依据。所有患者均需行胃肠减压,保持引流管通畅无阻,并定时记录引流量,认真观察引流液的性质、粘稠度以及是否有血性分泌物;观察患者皮肤弹性、温度以及粘膜色泽、红润程度[3-4]。

2.2 一般护理

休息与体位:患者需绝对卧床休息,休克者取休克卧位。禁水、禁食、胃肠减压:向患者解释禁水禁食以及胃肠减压的目的和对疾病恢复的重要性;禁食期间予口腔护理,2次/d。营养护理:护理SAP患者时,应尽早给予空肠内营养,全胃肠外营养支持一定时间后,可视患者肠功能恢复情况循序渐进地给予空肠内营养,浓度从低到高,容量由少到多,速度从慢到快。心理护理:加强与患者的沟通和健康教育,进行各项操作前,解释操作的目的、意义,以取得患者的配合;指导患者进行恢复活动,增强患者战胜疾病的信心[5-6]。

3 个体化综合护理

微创治疗胆源性胰腺炎的护理:本组由胆源性疾病所引起的胰腺炎共18例,其中行经内窥镜逆行胆胰管造影+鼻胆管空肠置管术11例。护理体会:首先应加强围术期处理、心理护理,术前向患者解释病情的危重程度,需行手术治疗的目的、方法及需患者于术前与术后配合的要点,以消除患者焦虑、紧张情绪和不必要的心理压力。同时严密观察病情,患者术后回病房后立即予监测生命体征,并倾听患者主诉如发热、腹痛、腹胀、呕吐等,严密观察有无出血、穿孔等并发症发生。加强鼻胆管引流的护理和并发症的观察,鼻胆管要妥善固定,其末端应低于胆管水平,降低胆管压力,以利引流通畅。严密观察引流液的颜色、量、性质,如引流量突然减少,应及时查找原因,考虑是否有管道扭曲、堵塞或滑脱等;如引流出血性液体,考虑合并术后出血。每日用生理盐水低压冲洗鼻胆管,保持鼻胆管通畅;并嘱患者避免剧烈咳嗽、呕吐,以防鼻胆管滑脱[7-8]。

鼻空肠管的应用和护理:非手术患者采用鼻空肠管行空肠要素饮食治疗。①鼻空肠管的选择:应使用聚氨酯材料的Folcare螺旋形空肠管,因其长时间放置患者耐受性良好。②置管方法:可于胃镜或透视下置管,置于屈氏韧带下30～40 cm;并采用双固定法,以防导管受压、滑脱、扭曲;营养液滴注完毕后需及时关上锁扣,用纱布包裹后放入患者上衣口袋内。③导管的护理:为确保导管正常使用,应经常查看管道是否发生堵塞,并积极主动采取措施;每次暂停输液时,用冷开水或蒸馏水30～50 mL冲洗管道2次;鼻饲液温度应接近体温,最佳温度应控制在35～40℃;液体滴速宜快慢适中,速度太慢会使患者治疗时间延长,得不到必要的休息,速度太快则易致腹胀、恶心等不适;主管护士应勤巡视、勤询问,多观察、多思考。

腹腔引流管、冲洗管的护理:置管前应将其重要性向患者解释清楚,以解除患者忧虑,取得患者配合。手术患者常放置有多种引流管,应将各引流管进行标识,以便辨别。引流管或冲洗管周围应以无菌油纱布包裹,并每日更换。密切观察引流液的量、性状及颜色并记录,如引流量突然减少或引流出咖啡样液体,应及时汇报医生处理。保持引流、冲洗管通畅,通过放置双套管行负压吸引,负压一般设置在100～200 mmHg,以保证引流充分。如发现引流管不通畅,可采用生理盐水+替硝唑冲洗,方法有以下几种:①可来回转动引流管数次,或于快速冲洗时挤压引流管,使填塞物或粘稠分泌物被冲刷出去,或加快冲洗速度,使混浊的引流液迅速被冲出;②暂时夹闭引流管,使进液管快速进入约500 mL生理盐水后,再迅速放开引流管,靠较多液体的大冲击力排泄出阻塞物,直至引流液澄清、引流管通畅为止。加强冲洗护理,动态监测电解质变化情况,为防止低钾血症,可考虑在灌洗液中加10%氯化钾10～20mL,冲洗液一般用等渗盐水。如灌洗液混浊且有絮状物,提示灌洗区有污染,可用3%乳酸钠溶液或灌洗液加替硝唑进行灌洗。为尽可能冲净腹腔创面,可调整冲洗液量和加快洗液速度[9-10]。

腹膜透析和血液滤过护理:腹膜透析要严格无菌操作,如有渗血、渗液应随时更换,一般情况下腹部置管处敷料以每日更换1次为宜;管路受压、被纤维素堵塞或产生气泡,均表明透析液引流不畅,可采用按摩腹部或帮助患者改变体位等方法解决。若以上措施均未能奏效,可采用肝素5mg和尿激酶100万U加等渗盐水30～60mL,从腹膜透析管内快速注入并保留。注意观察有无腹膜炎征象,观察透析液性状并记录出入量,每日行透析液淀粉酶等检查,严防透析导管牵拉、脱出。血液滤过时注意凝血功能监测,同时调整全日输液量,尽量在血液滤过结束前输入,防止引起循环负荷过重。正确留取血标本,严禁在血液滤过的管路中抽取血标本,而应外周静脉采血实施相关检查。对于病情稳定或血液滤过结束但仍需留管者,为防止导管堵塞和保持管路通畅,应隔日给予1∶2肝素盐水封管,防止血肿发生,拔管后至少压迫30 min,至观察无异常情况为止。

中药应用护理:中药治疗SAP的通常方法为大黄灌胃、芒硝外敷。大黄口服或灌胃的步骤为:将生大黄15～30 g加入开水200 mL中浸泡至深褐色,每次取约30 mL口服,每2～3 h服1次;不方便者可考虑胃管注入法,胃管注入大黄时应注意均匀缓慢推注,并在注入后夹管1 h;根据排便量调整大黄用量,通常大便1～2次/d为正常,若排便4次/d以上,可引起患者脱水和电解质紊乱,为减少大便次数可适当减少灌药次数或停药。芒硝外敷使用方法为:将中药芒硝500～1000 g碾碎后装入双层棉布袋内,外敷部位为上腹胰腺投影区或中上腹部;约6～8 h后芒硝结成板块状,此时需重新更换外用药和敷料,疗程5～7 d。

加强健康教育和出院健康指导:针对患者和家属的文化程度以通俗易懂的语言讲解SAP的诱因、治疗方法及护理措施等知识,以指导患者参与治疗和护理。出院健康指导时,要告诫患者严格禁酒及酒精性饮料,注意健康饮食、节制饮食,少量多餐、少食脂肪类食物、多食蔬菜和水果;有胆道疾病者需及时治疗,防止再次诱发胰腺炎;适量运动,劳逸结合;按医嘱服药,定期复查。

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