西安市儿童医院感染一科(西安710002)
李亚绒 刘小乖 雷玲霞
例1男,9个月。以“腹泻6个月,咳嗽伴间断发热20余天”收住院。生后3个月出现黄色稀便,有时含黏液,未见脓血,每日4~8次,在当地用药效果不佳。近20天开始咳嗽,无痰,伴发热,T38℃左右,不伴寒战及皮疹,吃奶减少,体重不增。查体:体重4.5kg,发育营养差,老人外貌,腹部皮下脂肪厚度0.5cm,中度贫血貌,浅表淋巴结不大,无皮疹,口腔可见白色膜状物,不易擦掉,双肺呼吸音粗,可闻及干湿鸣,心音有力,心率140次/min,腹软,肝肋下4.0cm,脾肋下3.0c m,质均软,神经系统未见异常。实验室检查 WBC 6.9×109/L,N 1.8×109/L,L2.4×109/L,单核细胞17.5%,Hb78g/L,PC135×109/L。胸部X线片示:支气管肺炎,T淋巴细胞亚群测定35%,48%,CD4/CD8为0.7。未输过血制品,但患儿母9年前因头颅外伤手术输血1次,患儿母及患儿均确诊为HIV,同时丙肝抗体阳性。
例2 男,11岁。以“间断咳嗽17d,呼吸急促2d”收住。17d前无诱因开始咳嗽,呈阵发性连声咳,非痉挛性,无痰,同时发热,T39℃,不伴寒战皮疹及抽搐,在当地治疗效果不著。2d前,患儿呼吸急促并进行性加重,夜间不能平卧,精神食纳差,以“肺炎”收住。查体:T36.5℃,P 116次/min,呼吸80次/min,体重28kg,消瘦,精神差,全身无皮疹,浅表淋巴结不大,面色稍发灰,鼻翼扇动,口周发绀,口腔无脓性分泌物和疱疹,呼吸急促,三凹征阳性,双肺呼吸音略低,未闻及干湿鸣,心音有力,腹软,肝脾不大,神经系统未见异常。实验室检查 WBC 6.6×109/L,N 3.2×109/L,L 1.8×109/L,单 核 细 胞 16.4%,Hb98g/L,PC237×109/L,血沉94 mm/h,C反应蛋白5.0 mg/L,免疫球蛋白:Ig G6.20g/L,Ig M0.87g/L,Ig A0.42g/L,T淋巴细胞亚群,40%,44%,CD4/CD8为0.9。血培养:(-),痰培养:肺炎链球菌,呼吸道系列:(-),自身抗体:(-),中性粒细胞抗体:(-),抗O≤200IU/L,类风湿因子阴性,肺炎支原体Ig M4385 U/ml(正常值774U/ml),胸部CT:双肺弥漫性分布磨玻璃样阴影,其内可见肺纹理。1周后复查,两肺透光度差,多发棉团絮状模糊影,密度不均,前纵隔可见气体密度影。提示:间质性肺炎。肺功能:混合性通气功能障碍(重度)。血气分析提示低氧血症。追问病史,既往体质差,易感冒,经常腹泻,1岁时因植皮术输血100ml。
例3男,13岁。以“间断发热8个月”收住。8个月前开始发热,T 38.5℃左右,不伴寒战及皮疹,偶有咳嗽流涕,以“上呼吸道感染”在当地治疗,约1周左右均可治愈。间断半个月左右发热1次,性质同前,约10余次。近20天发热伴头晕、头痛,无恶心、呕吐及抽搐。查体:体重23kg,消瘦,全身可见散在的棕色色素沉着,浅表淋巴结不大,心肺腹及神经系统未见异常。实验室检查:WBC4.9×109/L,N 3.1×109/L,L 0.7×109/L,单核细胞17.8%,Hb128g/L,PC97×109/L,血沉51 mm/h,C-反应蛋白3.28 mg/L,免疫球蛋白:IgG11.60g/L,Ig M1.11g/L,Ig A3.96g/L,T 淋巴细胞亚群20%,41%,CD4/CD8为0.5,血培养:新生隐球酵母。脑脊液:生化及常规均正常,自身抗体:(-),类风湿因子:(-),抗O≤200IU/L骨髓像正常。头颅CT:两侧大脑脑沟增宽,双侧副鼻窦炎。胸部CT示:双侧胸腔少量积液。近一年体质差,易感冒及腹泻,曾患“水痘、麻疹”,两年前曾输过静脉丙种球蛋白3次。
尽管儿童艾滋病在我国发病还很少,但随着女性感染人数的增加,儿童因母婴垂直传播感染的人数也迅速增加[1]。尤其重视的是儿童HIV感染后,可无任何特异的症状和体征,特别是婴幼儿,一旦发展为AIDS。临床潜伏期短,病死率高。儿童艾滋病相关综合征的临床诊断标准[2]:持续发热>1个月,多次严重细菌感染或原虫感染,淋巴细胞间质性肺炎,持续口咽念珠菌感染或进展性脑病至少持续2个月,并存在下列两项以上:①持续周身性淋巴结肿大和脾肿大;②慢性反复发作性腹泻;③小于胎龄儿,生长发育不良或腮腺肿大;④母亲已被确诊为HIV感染。本院3例患儿均表现为间断发热,反复感染,进行性消瘦,慢性腹泻,符合上述诊断标准,结合HIV的初筛,及省CDC确诊实验均阳性,儿童艾滋病的诊断明确,3例患儿均无淋巴结肿大,与文献报道不符[3],可能因例数少有关。肺部疾病是儿童艾滋病发病和死亡的重要原因,本组3例中均已肺部疾病就诊。3例患儿均来自农村,2例来自外省,因此,更应重视农村偏远地区的儿童艾滋病的检查。儿童艾滋病一旦发病,病情进展快,病死率高,3例患儿经随访,2例已发病后1年内死亡,现1例健在,在当地坚持治疗。HIV感染临床表现多样,且没有特异的表现和体征,加之儿科医生对艾滋病的认识不够,即使遇到病例,也有误诊为其他疾病的可能。因此,应提高对艾滋病的认识,加强警惕,对可疑患儿进行筛查;高度怀疑者应反复检查,必要时测P24抗原或病毒培养或/比值,以防遗漏。做到早发现、早治疗,对提高儿童艾滋病的诊断率,防止其进一步传染有重要意义。对于出现下列情况的儿童应特别警惕:①不明原因的反复病毒或细菌感染,进行性消瘦;②曾有输血或者血制品史,后有反复感染,久治不愈;③来自艾滋病感染高发区者,应尽快做HIV的检测。避免误诊。
[1]杨锡强.重视儿童人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病的防治[J].实用儿科临床杂志,2004,19(7):529-530.
[2]王 维,申昆玲.儿童艾滋病三例分析[J].中华儿科杂志,2002,40(5):391-394.
[3]Lioyd A.HIV infection and AIDS[J].PNG Med J,1996,39(3):174-180.