戴思恭郁证、痰饮证治学术思想探析

龙 玲

（湖南中医药大学方剂教研室，湖南长沙410208）

戴思恭（1324-1405），字原礼，号肃斋，浙江浦江（今诸暨）人。少时“从朱丹溪先生游”（《医史》），先生见其颖悟倍常，爱其才敏，遂“尽以医术授之”（《明史》）。

原礼既得真传，医术精湛，名噪浙西，洪武年间曾入朝为御医。撰有《金匮钩玄》、《推求师意》、《类证用药》等，均为阐发师旨、传播丹溪学说而作。他在杂病辨治方面亦继承和发展了丹溪的学术思想，于郁证、痰饮的论治尤见心得。

1 郁证

1.1 病机主中焦致郁说

《素问·六元正纪大论》有“五郁”之说，王冰释郁为“郁抑不申”。于郁证之治，提出了“木郁达之，达谓吐之，令其条达也，火郁发之，发谓汗之，令其疏散也；土郁夺之，夺谓下之，令无拥碍也；金郁泄之，泄谓渗泄之，解表利小便也；水郁折之，折谓抑之，制其冲逆”。其治不离汗、吐、下、利小便，“为表里开导之法”（《医林绳墨》）。但此后医家，对郁证均未引起足够重视，亦未作更深入的研究。

自丹溪始，对于郁证予以重新重视，认为“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”（《丹溪心法·六郁》），创气、湿、热、痰、血、食“六郁”之说，并制越鞠丸以“解诸郁”。但丹溪论郁之脉、因、证、治略嫌简略。原礼在丹溪论郁的理论基础上，结合临证经验作了补充和发挥。《金匮钩玄·六郁》中谓：“郁结，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”并具体指出：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩：湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则即喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢乏力，能食，便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛。”提纲挈领地概括六郁的见症，于临床辨治颇有指导意义［1］。

原礼虽师承丹溪，但对东垣的《脾胃论》却深有研究，无门户之见而能采他家之长。“胃为水谷之海，法天地，生万物，体乾坤健顺，备中和之气，五脏六腑皆禀之以为主，荣卫天真皆谷气以充大。东垣谓人身之清气、荣气，运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称。然岂尽胃气，乃因胃气以资其生”（《推求师意·郁病》）［2］。强调中焦为脾胃所居，脾主升，胃主降，乃一身气机之枢纽，五脏交通、上下斡旋，必赖脾胃升降之能。

原礼把六郁之病机，归诸“传化失常，六郁之病见矣”，明确提出“郁病多在中焦”说。“凡有六淫、七情、劳役妄动，故上下所属之脏气，致有虚实克胜之变。而过于中者，其中气则常先四脏，一有不平，则中气不得其和而先郁，更因饮食失节，停积痰饮，寒湿不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也”。认为脾胃居中，心肺在上，肾肝在下，凡四脏病变常可先致脾胃受累，更有停积痰饮寒湿所致脾胃自病，由此，出入废而升降息，则神机化灭，终至中焦致郁为最多。

1.2 论治分表里辨兼证

原礼治郁，宗丹溪越鞠法，认为丹溪之法“皆自《内经》变而致之”。但又谓越鞠丸“殆于受病未深者设”。强调凡治郁证，当重中焦，用药大法宜升降兼施，推崇苍术、香附、川芎三药。“今药兼升降而用者，苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷气，其功最大；香附子，阴血中快气药也，下气最速，一升一降以散其郁；抚芎，手足厥阴药也，直达三焦，俾生发之气，上至目头，下抵血海，疏通阴阳气血之使也。然此不专开中焦而已，且胃主行气于三阳，脾主行气于三阴，脾胃既有水谷之气行，从是三阴三阳各脏腑自受其燥金之郁者，亦必用胃气可得而通矣，天真等气之不达者，亦可得而伸矣……此六郁药之凡例”（《推求师意·郁病》）。

原礼治郁之法，有表里之分和风、寒、热、湿之异。“在表者汗之，在里者下之，兼风者散之；热微者寒以和之，热甚者泻阳救水，养液润燥，补其已衰之阴；兼湿者审其温之太过不及，犹土之旱涝也。寒湿之胜，则以苦燥之，以辛温之；不及而燥热者，则以辛温之，以寒调之”，务使“各守其经气而勿违”。

此外，对于七情所伤而郁结不舒、痞闷壅塞的诸气病证，原礼重视详审起因，明辨何经，根据病变上下、脏气之不同而随经选药，分清利弊。如认为枳壳利肺气，多服则损胸中至高之气；青皮泻肝气，多服损真气；木香可行中下焦之气；香附可快滞气；陈皮可泄气；藿香之馨香上行胃气；紫苏之散表气；厚朴之泻卫气；沉香之升降其气。对此类有损气、泄气的行气之品，气实可宜，但不能过剂。同时，从气化火的学术思想出发，他指出诸气不能混作寒而类聚辛香燥热之药治之，“香辛燥热之剂，但可劫滞气冲快于一时。宜暂行开发。若服之太过则增郁火蒸熏气液而成积，自积而成痰；若服之日久，升发太过，香辛散气，燥热伤气，以致真气耗散，浊气上腾”，由此导致生痰助邪之弊。

原礼之郁证主中焦说有论有法，堪补丹溪“六郁”说之未逮。《景岳全书·杂证谟》中同时收录丹溪、原礼关于郁证之说：“热郁而成痰，痰郁而成癖，血郁而成瘕，食郁而成痞满，此必然之理”，对其识予以首肯。

2 痰证

丹溪论痰证病因病机之处不多。《丹溪心法·痰》中言：“大凡治痰，用利药过多，到脾气虚，则痰易生而多”，指出过用利药则伤脾，脾虚失运致湿聚成痰。原礼则进一步指出痰为津液所化生，并有“痰”与“饮”的区别。正常情况下，“经脉之津液与血者，皆四布水精之所化……滋育百体矣”。疾病状态下，“苟不善于化，则水积不行，亦如湿漂之为害。故其水盛与血杂混，而不滋荣气之运，或不化液而不从卫气之用，聚于经脉以为病，冷则清如其饮，热则浊如其痰。”

关于痰饮的病因病机，原礼以为，“或饮食不谨，或外伤六淫，或内感七情，或食味过厚，皆致谷气不升资发，荣卫郁滞而成膈热，故津液不行，易于攒聚，因气成积，因积成痰”。此外，还指出痰饮除生于脾胃外，还有生于经络者。“窃谓痰饮之生，有生于脾胃，有生于六经，所起不同，若论感邪与为病，之形症则一也”。

在《金匮要略》“四饮”说的基础上，原礼提出“六饮”之说。他认为痰饮有广义、狭义之分：“饮凡有六，悬、溢、支、痰、留、伏，痰饮特六饮之一耳。人病此而止曰痰饮者，盖停既久未有不为痰，多因气道闭塞，津液不通”，故津液致病见症颇多，他概括为：“痰饮既聚，辗转传变，生病不一，为呕吐，为反胃，为喘满，为咳逆，为膈噫，为吞酸，为嘈杂，为膨胀，为痞，为痛，为泄利，为不食冲上，为头痛，为眩晕，益下为足肿，为颓疝；散于表为寒热，为腑肿，为肢节痛；聚于心为狂，为癫昏仆，为不语。”痰饮为病既多，进而提出“凡人之病，皆痰为邪”的发病学观点。原礼泛论广义痰饮为病，既突出了“痰”在杂病发病中的重要性，也有利于对痰病的辨识，对于临床辨治颇具意义。

对于痰证的治疗，原礼重申丹溪“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺”的大法，但又认为由于感邪性质及痰饮所生部位之不同，故“至于治者，必先从其邪之所起，而后及于病之所止”，主张治痰宜先审因论治，以消除病因、阻断痰饮化生之途为急务，然后再据痰饮停聚之不同而分别施治。“病痰饮而变生诸证，不当为诸证掣肘，妄言作名，宜以治饮为先，饮消则诸证自愈”，指出因痰饮致病者，重在治痰饮，此即治病求本之义。具体选方遣药则随证而施治。如喘、咳、呕、泄、眩、晕、心嘈、怔忡、惊悸，或为寒热、痛肿、痞膈、壅闭，或为胸胁间漉漉有声，或为背心一片常为水冷，皆为痰饮之症，宜取苏子降气汤、导痰汤各半帖合煎；或小半夏茯苓汤加枳实、木香，吞五套丸；或以五套丸一料，依分两作饮子煎服。若平居皆无他证，只有痰数口，或清或坚，宜二陈汤、小半夏茯苓汤，痰多者加青州白丸子；痰饮晕眩及成饮厥者，宜别加木香二生汤吞青州白丸子和灵砂丹，或吞养正丹、半硫丸；痰饮流入四肢，令人肩背酸疼，两手软痹，医误以为风，则非其治，宜导痰汤加木香、姜黄。

对于郁证、痰饮的病因病机，原礼能穷求本源；而论及遣方用药，他能把握大法又标本先后分明，方药灵活变通。《推求师意·卷之上·杂病门》中记载原礼曾“治一少年，食后必吐出数口，却不尽出，膈上时作声，面色如平人”。问其得病之由，乃因大怒未止辄进曲，即有此症。《素问·举痛论》曰：“怒则气上”。怒动于肝，则气逆而上，气机升降失其常，津液因聚乃为痰为饮；况又“怒未止辄进曲”，所食无以下行而停聚膈间酿湿生痰。又《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝而血菀于上”，痰饮与逆上之血相抟动于膈上，故作声也。原礼先以二陈汤燥湿化痰加香附、韭汁、莱菔子下气化瘀，“服二日，病者痰中见血一盏”；“其高者，因而越之”，次日继以瓜蒂散、败酱催吐，复吐见血一盅，由此痰消瘀去气顺，诸症豁然而解。

戴思恭是丹溪众弟子中最得其传者，“学纯粹而识深远”（《明史》）。他能推求师意，细心钻研，洞其奥旨，又能立足临床实践，融会贯通，结合师承加以发挥，使郁证、痰饮二者论治更趋完善，足为后世所遵循。

［1］戴思恭.金匮钩玄［M］.上海：上海科技出版社，1989.

［2］戴思恭.推求师意［M］.北京：人民卫生出版社，1987.