选择性子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血的观察及护理

徐春英

(新泰市人民医院，山东新泰 271200)

产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml者［1］，是产科分娩期严重的并发症，发生率约为10%，居我国产妇死亡首位，占分娩总数的2%～3%。临床处理产后出血较为困难，传统的保守治疗包括补充血容量、纠正失血性休克、宫腔填埋止血、应用子宫收缩药物等止血成功率低，且有可能延误治疗时机。手术治疗包括双侧髂内动脉接扎术、子宫全切及次全切，操作难度高、创伤大、导致患者失去生育能力，使生育年龄的妇女身心均受到损伤且远期对卵巢功能有一定影响［2］。我科自2006年3月至今，急诊超选择性插管，行子宫动脉栓塞术(Uterial Artery Embolization UAE)成功治疗了16例产后出血，围手术期给与精心护理，均取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2006年3月至今，我科共收治各种原因引起的产后出血患者16例，均去除病因，补充血容量，使用宫缩剂、止血剂、钙剂，按摩子宫，宫腔纱条填塞等保守治疗无效而行UAE。患者平均年龄32岁，最小25岁，最大40岁;初产妇5例，经产妇11例;经阴道分娩后出血8例，剖宫产术后出血8例;所有患者均发生失血性休克，出血量均超过1000 ml，其中9例超过2500 ml，出血量最多者为5600 ml。

1．2 治疗方法 在补充血容量纠正休克的同时，采用Seldinger技术穿刺右股动脉，置入血管鞘，插入导管，在DSA监视下，分别超选择双侧髂内动脉，进行数字减影，明确出血血管和部位后，再将导管超选入子宫动脉，推注明胶海绵颗粒/条或弹簧圈，直至血流速度减慢，经DSA造影证实栓塞成功后，撤出导管及血管鞘，局部加压包扎。

2 结果

16例患者均一次性UAE治疗止血成功。UAE手术时间25～60分钟内完成。所有病例经出血动脉栓塞后，休克症状明显改善，血压回升，阴道出血量明显减少，术后1～10天仅有少许血性恶露，少于月经量，子宫体按期复旧。长期随访病人月经正常，未再出现异常出血。

3 观察与护理

3．1 术前准备

3．1．1 心理护理 当患者出现大量出血时，多是病情变化或危重的表现，此时给病人心理支持相当重要。鼓励患者正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，将术中可能出现的感觉，(注射造影剂时的温热感等)以及手术操作步骤简单说明，以取得其良好的配合;手术目的，手术结果和可能发生的危险因素，如实向家属交代，征得其对手术的理解和同意。

3．1．2 患者准备 急症患者可只做血常规、血型出凝血时间测定及心电图，急性出血者在抗休克的同时应备皮、做碘过敏试验，导尿、防止因膀胱充盈影响栓塞效果。

3．2 术后护理

3．2．1 预防出血 ①科学有效地压迫和包扎;最常用的方法是指压穿刺部位;以沙袋压迫或穿刺部位加压包扎，一般以0．5 kg～1 kg沙袋压迫6～8h，静卧24 h同时保持术侧伸直制动12 h［3］;②重视穿刺部位出血的危险因素:出血与患者的血压有关，妊娠高血压患者不易止血，术前应用降压药物，使血压平稳后再行穿刺;患者术后过早下床活动、咳嗽、用力排便，使腹压增加而致穿刺部位出血。

3．2．2 体位护理 术后卧床休息，床头适度太高，患肢自然伸直制动，或根据患者需要采取术侧卧位，或半卧位，若术后3h出现排尿困难或不习惯于平卧位排尿，可予以坐位排尿，但护理人员须用手用力按压穿刺部位，嘱患者全身放松，用力不可过大过猛，必要时安置导尿管。

3．2．3 患肢护理 抬高患肢15～30°，密切观察环志疼痛，皮肤温度、肤色、感觉肌力及动脉搏动情况并于术前比较，患肢严禁冷、热敷，以免血管收缩，加重局部缺血及缺氧及发生皮肤烫伤。

3．2．4 疼痛护理 是栓塞术后较突出的副反应，与栓塞部位缺血有关，疼痛部位多为下腹部和臀部，可放射至外阴及大腿上1/3处。如患者出现疼痛，应向患者讲解术后疼痛的原因，以消除顾虑，较严重的疼痛及时给予对症处理。

3．2．5 并发症护理 ①迟发性出血:主要与过量应用抗凝剂，或伤口保扎受力不均，加之患者往往难以做到完全制动，尤其是出现排尿困难的患者频频改变体位，导致绷带松动，压迫止血失败而致伤口出血;②迷走神经反射:术后伤口加压包扎致患肢远端血液循环受阻，强制性体位，尤其是该类患者需要卧床休息，时间久之感觉肢端胀疼腰背酸痛等不适;③排便困难或尿潴留因患者不习惯床上大小便而致排便困难，甚至尿潴留。

针对上述特点，护理人员应注意:①术后24 h内每30～60 mim巡视一次，检查穿刺点有无渗血，除仔细观察伤口敷料外，还应解开患者衣物，充分暴露伤口周围，以便观察大腿两侧(以内侧为主)有无血液及血迹，了解有无外渗，特别在术后3h内(发生率73．33%)［4］更应加强观察;②忧郁迷走神经反射与疼痛刺激，手术前后患者情绪变化过快，故术前使用镇静剂及向患者介绍相关知识;③为避免排便困难，术前6～8h禁食，习惯性便秘者术前使用缓泻剂。加压包扎时在易磨损处垫纱布，经常给患者翻身，并在腰部垫软垫，以减轻患者痛苦。

4 讨论

明胶海绵颗粒/条不但可以闭塞出血动脉，迅速止血，还能使出血动脉栓塞处远端的子宫动脉压力明显降低，血流速度减慢，促使血栓形成。另一方面，可在血管内引起血小板聚集和纤维蛋白沉积，可以使由于宫缩乏力和胎盘因素或DIC引起的产后出血得到控制［5］。明胶海绵颗粒/条可在3～4周被组织血管吸收，对盆腔脏器血管的影响为一过性的。由于休克患者动脉收缩，甚至闭塞，使超选择插管困难，不能明确出血部位，此时应行选择性髂内动脉前干栓塞，以免因超选择性插管困难耽误时间，贻误抢救时机。此时栓塞物质多选用弹簧圈。本组16例患者有7例行单侧髂内动脉前干栓塞，对侧行UAE，9例患者行双侧UAE。所有患者均顺利完成，取得良好临床效果，未出现严重并发症。UAE术后疗效评估主要包括即时止血效果、宫体复旧情况、月经恢复情况、再次妊娠等方面［6］。术前应积极的抗休克，稳定生命体征，尤其是稳定血流动力学指标。术中进行生命体征评估，如需输血，可通过血管鞘快速推注。Cvhauleur等在总结回顾46例产后出血介入栓塞病人后甚至认为对于血流动力学稳定的病人来说，UAE是安全、有效的解决产后出血的金标准［7］。

综上所述，产后大出血是危及孕妇生命的严重并发症，常引起失血性休克，甚至DIC，需紧急止血、抗休克。传统的急救方法是在抗感染、止血、应用大剂量宫缩剂，抢救休克的同时行清宫术、按摩子宫、宫腔纱条填塞、开腹行髂内动脉结扎甚至子宫切除等。部分患者经以上处理可治愈，但疗效较差，仅能达到40%左右的治愈率。经子宫动脉栓塞治疗产后大出血，手术时间短、止血迅速彻底、创伤小、无严重并发症、保留子宫、不影响卵巢及子宫功能。患者术后均未再发生异常出血，月经周期正常，说明子宫动脉栓塞治疗产后大出血，疗效显著，成功率高，能有效地抢救产妇生命，减少严重并发症的发生。对产后出血患者以后的生活质量具有重要意义。

［1］ 乐杰．妇产科学［M］．6版，北京:人民卫生出版社，2004:224．

［2］ 陈春林，李小毛，李国梁，等．血管性介入治疗在重度产后出血的应用研究［J］．中国实用妇科与产科杂志，2001，17:86－87．

［3］ 杨省利，郭新红，张茹英，等．冠状动脉造影术后卧位与卧位时间的研究进展［J］．中华护理杂志，2003，10(10):811．

［4］ 王丽姿，李亚洁．冠状动脉腔内支架术后重度股动脉出血的相关因素分析［J］．中华护理杂志，2003:16．

［5］ 李麟荪．介入放射学［M］．北京:中国科学技术出版社，1990:103．

［6］ 赵张平，陈世沛，滕红，等．超选择子宫动脉栓塞术治疗产后大出血的临床应用［J］．西部医学，2009，21:1554 － 1557．

［7］ Cvhanleur C，Fvanget C，Tvourne，et al．Serious primary postpartum hemorrhage，arterial embolization and future fertility:aretrospective study of 46 case［J］．Human Rreproducation 2008，23(7):1553－1559．