方证对应理论在冠心病治疗中的选方原则初探

叶 勇，王 阶

（1.江汉大学医学院，湖北武汉430056； 2.中国中医科学院广安门医院，北京100053）

方证对应是指方药与证候之间的对应关系，其核心就是方剂的组方理法、主治病证范畴与疾病的病机或证候相符合。方证对应充分体现了中医学的优点和特点，是中医临床辨证论治中的一个重要环节，也是临床取效的前提，有较大的实用价值。

冠心病（CHD）是指由冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。已成为严重危害人类健康的常见病，也是导致人类死亡的三大死因之一。冠心病根据临床表现可以归属于中医“胸痹心痛”范畴，其病机多为本虚标实，虚实夹杂。中医药治疗疾病具有整体观念和辨证论治的特点，使得中医药治疗冠心病具有广阔的前景，日趋受到广大医务及科研工作者的重视。那么临床如何选方用药呢？下面试从方证对应理论角度论述选方原则，希望大家批评指正。

1 紧扣证候，规范证型

随着中西医结合研究的深入，西医辨病与中医辨证的病证结合临床诊疗和研究模式得到广大中医及中西医结合工作者的普遍认可，并在临床诊疗和研究中得以广泛应用。由于中医病因的相互影响和转化，病机的相互关联，辨证时的仁者见仁、智者见智，以及中、西医理论的差异性，对西医定义的同一疾病，中医证型多种多样，选方各不相同，导致治疗的不统一性，疗效评价无可比性，影响了进一步深入研究、临床疗效的提高和推广。对于西医而言，强调病的诊断，疾病诊断明确，治疗原则基本一致。对于中医而言，病因病机是关键，是确定证型的主要依据，证型是疾病的骨架，证型明确，治疗原则也就基本一致。所以，对于中医，只有抓住疾病主要证型，才能驾繁就简、提纲挈领，在选用方剂时才能明确方向。

关于冠心病辨证分型主要有国家［1］、行业学会［2］、教材［3］辨证分型标准。不同时期、不同类别的标准规范其辨证分型有所不同，有心气虚弱、心阳不振、心肾阳虚、阳气虚衰、心阴不足、心肾阴虚、阴虚阳亢、气阴两虚、心血亏损、心血瘀阻、痰浊内阻、痰热内蕴、气虚痰阻、寒凝气滞、寒凝心脉、气虚血瘀、气滞血瘀、气滞心胸等，其他证型还有心阳暴脱、阳虚寒凝、阴虚寒凝、痰瘀内阻等。可见，同一疾病中医证型众多。但临床观察发现，多数证型是由两因素或多因素证候组成，少数由单因素证候组成。通过文献研究和临床调查研究分析发现，冠心病居前6位的证候依次是：血瘀（29.5%）、气虚（21.4%）、阴虚（15.1%）、痰浊（13.7%）、阳虚（8.4%）、气滞（7.6%），以上证侯可覆盖95%以上的病例［4］。所以，冠心病虽然证型多样，但其证候比较单一，并且证候之间存在一定的关联，比如痰浊和热蕴、痰浊和血瘀、气虚和阴虚、气虚和血瘀、阳虚和寒凝关系密切，根据证候规范证型可以事半功倍。

2 治法为纲，方剂对应

治法是方剂发展到一定的基础上对众多方剂组方规律的总结，是方剂功效的整体概括。而在治法形成之前，通过对大量临床表现的梳理、总结和概括，早已形成了中医的证候和病证，并确定治则和治法。所以，治法就成为两者之间衔接的桥梁，同时也是临床运用成方和创制新方的依据。

对于冠心病的六大证候：血瘀、气虚、阴虚、痰浊、阳虚、气滞，相应有活血、补气、养阴、化痰、补阳、行气六大治法。但由于治法是对一类方剂功效的总体概括，所以具体到每一方剂又有某些差别。比如血瘀证，清·王清任在《医林改错》中总结了50余种血瘀证，活血化瘀类方有22首，活血化瘀法有补气活血、理气活血、通窍活血、温经活血、祛风活血、养阴活血、温阳活血、祛痰活血、通下活血、逐水活血之别［5］。在对王氏逐瘀类方的活血化瘀药物比较中发现，基本都有赤芍、桃仁、红花、当归、川芎，桃红四物汤为其基本方［6］。因此以活血化瘀法为纲，以冠心病的临床疗效为评定标准，进行随机、双盲、多中心临床观察，筛选古今活血化瘀类方，选择最佳治疗药物和方剂，意义重大。陈可冀等［7］通过对23种常用的活血化瘀药、8个经典古方和大量古方、验方、研制方、单味药及活血化瘀中药有效成分和部位进行深入系统研究，开发出冠心Ⅱ号，疗效显著，影响深远。

总之，针对冠心病主要证候，应以中医治法为纲，筛选古今类方，通过临床对比观察，了解冠心病临床证候和方剂的细微差别，指导临床辨证和选方，选择最佳治疗方剂或创制新方，提高冠心病的临床疗效。

3 经方为主，博采众长

虽然在《黄帝内经》中就有冠心病的相关论述，如《灵枢·五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·藏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”但并无相关的治疗。至东汉张仲景在《金匮要略》中专列“胸痹心痛短气病脉证”篇，将病机责之于“阳微阴弦”，其性质属于阳虚阴盛，本虚标实。阳虚为疾病之本，或兼夹气滞、血瘀、寒凝、痰阻，为疾病之标。创立了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏仁附子汤、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸等方剂，开创了冠心病治疗的先河。并且经方药味较少、配伍严谨，历千年而不衰。至今瓜蒌薤白类方运用于冠心病的治疗，疗效也相当显著。

后世医家晋代葛洪《肘后备急方》中用雄黄、巴豆“治卒患胸痛方”，唐代孙思邈《千金要方》加用细辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻等辛香通散，元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸芳香温通的方法“治卒暴心痛”，明代王肯堂《证治准绳·诸痛门》用大剂量红花、桃仁、降香和失笑散治疗死血心痛，清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮治疗心腹诸痛，王清任《医林改错》中血府逐瘀瘀汤治疗胸痹心痛。从古至今，以上种种，不一而足，需要仔细挖掘，寻找冠心病治疗的效方，并以临床、实验为指导，对古方进行化裁、优化，改变剂型或给药途径，方便使用。陈可冀等［7］通过对活血化瘀方药有效组分组方的探索，自主开发的芎芍胶囊是国内第一个获得预防冠心病介入治疗后再狭窄Ⅱ期临床批件的新药。是从经典方剂中研发新药，从复方中提取有效成分的典范。

4 验方为辅，注重效药

验方虽为一家之言，但多有独到之处，运用得当，疗效显著。比如：麝香保心丸主要由麝香、苏合香脂、冰片、人参、蟾蜍、牛黄等组成，主要功效是芳香开窍、理气散结、活血化瘀、益气固本；速效救心丸主要由川芍、冰片等药物组成，具有活血祛瘀、行气止痛作用；两者广泛应用于心脑血管疾病中，疗效显著。与西药相比，有如下优点：临床缓解症状与硝酸甘油比较无差异性；也无耐药性，无肝肾功能损害，安全性高，可长期服用；呈多靶点的综合作用，除了镇静止痛、扩张冠状动脉血流量外，还有抗凝、抗氧化、降脂、改善微循环、改善心肌缺血等多种作用［8-9］。

效药是指在某一疾病治疗中有特殊作用的药物，比如《雷公炮炙论》云：“心痛欲死，速觅延胡。”当前，与丹参、银杏叶相关的多种制剂在冠心病临床治疗中应用广泛，并且取得了较好的治疗效果。此类效药需要进一步挖掘、开发，并且观察其在复方中的作用。

5 结 语

当前，治疗冠心病的中成药数量众多，不仅中医医生和中西医结合医生开中成药，西医生也开中成药，甚至患者自行在药店购买中成药使用。中成药的临床运用，实际上就是方剂对应理论在临床实践中的体现。方证对应临床疗效显著，方证不对应疗效不佳，有的出现了一些副作用。因此，在冠心病的治疗中，需要我们运用方剂对应理论挖掘开发更好的中成药。

［1］中华人民共和国卫生部.中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则［S］.1993：41.

［2］中西医结合心血管学会.冠心病的中医辨证标准［J］.中西医结合杂志，1991，11（5）：257.

［3］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：135，146.

［4］王阶，邢雁伟，陈建新，等.1069例冠心病心绞痛证候因子分析方法的分类研究［J］.北京中医药大学学报，2008，31（5）：344-346.

［5］于磊，孙辉，李 鑫.王清任活血化瘀法浅识［J］.中国中医急症，2008，17（10）：1441-1443.

［6］李冀，王烨燃.王清任活血化瘀法用药特点探析［J］.辽宁中医杂志，2008，35（6）：826-828.

［7］陈可冀，李连达，翁维良，等.血瘀证与活血化瘀研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（1）：1-2.

［8］罗陆一.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛临床疗效观察［J］.中成药，2003，25（12）：984-986.

［9］王丽洁，罗心平，王涌，等.冠心病稳定性心绞痛患者长期应用麝香保心丸的临床耐受性与安全性评价［J］.中国中西医结合杂志，2008，28（5）：399-401.