胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的影像学分析

朱磊 潘保见 王成刚 胡国祥 沈烨 康琳

（1.复旦大学附属中山医院分部放射科，上海 200052；2.复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032；3.上海市长宁区中心医院放射科，上海 200336）

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是一种相对少见的胰腺肿瘤。1982年由Ohhashi等最先报道，2000年世界卫生组织将此类肿瘤正式命名并将其分为良性肿瘤、交界性肿瘤和恶性的腺癌。近年来，随着影像技术的不断发展，国内关于胰腺IPMN的相关文献报道逐渐增多［1］。本文回顾性分析了18例IPMN的CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009～2011年复旦大学附属中山医院经手术病理证实的18例IPMN患者，其中男性13例，女性5例；年龄19～76岁，平均年龄59.6岁。临床表现：上腹部疼痛不适17例，无症状经体检发现者1例；合并急性胰腺炎6例，糖尿病4例，黄疸1例。

1.2 影像学检查方法 18例患者中9例行CT平扫和增强扫描，8例行MRI检查，1例同时行CT和MRI检查。

1.3 图像分析及分型标准 观察CT及MRI图像所显示病灶的部位、大小、形态、数目、密度和（或）信号、强化方式、是否与主胰管相通、主胰管是否扩张、有无乳头状突起等。根据Sugiyama等分型标准，将IPMN分为3型：（1）主胰管型：仅有主胰管局限性或弥漫性扩张，扩张的主胰管直径＞3mm；（2）分支胰管型：表现为分支胰管扩张呈分叶状或葡萄状，主胰管无明显扩张；（3）混合型：主胰管和分支胰管均有不同程度扩张。

2 结 果

18例IPMN患者中，主胰管型有3例：影像学均表现为主胰管弥漫性扩张，主胰管扩张最大径10～12mm，其中1例见壁结节（图1）。分支胰管型有5例：病变位于胰头钩突处4例，位于胰体部1例；其中3例为多发囊性病变，由多个小囊性灶组成，呈簇状，病灶大小37mm×25mm，增强后可见分隔样强化，囊性部分无强化（图2a、b），2例为单发囊性病变，呈分叶状，最大径13～17mm（图2c）。混合型有10例：病变位于胰头钩突处7例，最大径24～46mm，扩张的主胰管宽4～6mm；病变位于胰腺体颈部3例，最大径24～35mm，扩张的主胰管宽5～7mm（图3）。

18例患者均由病理诊断为导管内乳头状黏液性肿瘤（图4）。

3 讨 论

本研究中3例主胰管型IPMN均表现为主胰管弥漫性扩张，MRCP较好地显示出主胰管的扩张程度以及壁结节的大小和分布情况，并能清楚地显示主胰管与周围胆管、十二指肠乳头的关系。十二指肠乳头增大、突入肠腔是主胰管型IPMN的特征性改变，在十二指肠被水或对比剂充盈后更加清晰，有时十二指肠乳头中心可见低密度黏液阴影。有研究［2］发现，若主胰管直径扩张大于1cm或壁结节直径大于1cm，则应高度怀疑恶性肿瘤。

分支胰管型IPMN多位于胰头和钩突部，表现为单发分叶状或多发葡萄串状囊性病变伴有分隔，一般主胰管无明显扩张，但当主胰管受累时可伴有主胰管不同程度的扩张。相对于主胰管型IPMN，分支胰管型IPMN的恶性程度相对较低，肿瘤内部有厚薄不均的分隔及大小不等的壁结节，囊性肿瘤与主胰管相交通是分支胰管型IPMN的特征性表现。本研究中5例分支胰管型IPMN患者的CT或MRI图像，均准确地显示囊性病变、囊间分隔以及是否与主胰管相通。T2WI成像对囊内液性信号十分敏感，MRI同时具有较高的软组织分辨率，可以清晰地显示囊间分隔，MRCP多方位重建可以更直观地显示病变的位置及其与主胰管及周围结构的关系。

混合型IPMN最为常见，兼有以上两型的特点，该型肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管，肿瘤位于胰腺导管内，常伴有胰腺导管的明显扩张，表现为囊性病变与扩张的主胰管同时存在，部分囊壁见壁结节，十二指肠乳头增大并向腔内突出。部分患者伴有胰周改变，如邻近血管推移，周围血管神经的侵犯以及胰周淋巴结肿大。本研究中10例混合型IPMN，薄层CT增强扫描壁结节可见轻－中度强化，MRCP可清晰显示囊性病变与扩张腺管的关系。囊性病变与扩张的胰管相通有利于IPMN的诊断与鉴别诊断。

IPMN从上皮增生进展到腺瘤甚至腺癌的过程相对缓慢，周围浸润和血管侵犯也相对较少，手术治疗效果优于胰腺导管细胞癌，故及时准确地诊断IPMN恶变对患者至关重要。Kawamoto等［3］分析了46例IPMN患者的CT资料，发现主胰管扩张、主胰管受累、弥漫性或多发性病灶、壁内结节、肿瘤大小、胰管阻塞等都可作为判断肿瘤恶性行为的指标。文献［4－5］报道影像检查恶变的判定标准有以下几方面：病灶直径 ≥30mm，扩张胰管的壁结节≥10mm，主胰管扩张≥10mm，胆总管扩张，胰周淋巴结肿大和邻近血管受侵犯。

综上所述，IPMN的影像学表现具有一定特征性，CT和MRI对其术前诊断及分型具有重要意义。

［1］ 傅爱燕，叶彤，曾蒙苏.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的CT诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，2007，13（6）：444－447.

［2］ Rodriguez JR，Salvia R，Crippa S，et al.Branch－duct intraductal papillary mucinous neoplasms：observations in 145patients who underwent resection.Gastroenterology，2007，133（1）：72－79.

［3］ Kawamoto S，Horton KM，Lawler LP，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：can benign lesions be differentiated from malignant lesions with multidetector CT［J］.Radiographics，2005，25（6）：1451－1470.

［4］ Sahani DV，Kadavigere R，Blake M，et al.Intraductal pappilary mucinous neoplasm of pancreas：multidetector row CT with 2Dcurved reformations correlations with MRCP［J］.Radiology，2006，238（2）：560－569.

［5］ Chiu SS，Lim JH，Lee WJ，et al.Intraductal papillary mucinous tumour of the pancreas：differentiation of malignancy and benignancy by CT［J］.Clinical Radiology，2006，61（9）：776－783.