以吞咽困难和言语含糊为表现的椎基底动脉延长扩张症2例报告及文献复习

黄纯臣 王钦 马昱 毛悦时 刘骏桢 张宇浩

（复旦大学附属中山医院神经内科，＊放射科，上海 200032）

椎基底动脉延长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一种少见的以椎基底动脉显著增长、增粗及扭曲为特点的脑血管病，一般认为其与大血管的结缔组织结构及功能异常有关。VBD可无症状体征，也可表现为脑干梗塞、蛛网膜下腔出血、脑干压迫症状及脑积水等。本文报告2例我院收治的以吞咽困难和言语含糊为主要表现的VBD，并复习相关文献，以提高临床上对VBD的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例1，男性，77岁。因“吞咽困难半年，言语含糊1周，头晕伴呕吐1 d余”入院。2009年6月始患者无明显诱因出现吞咽困难，夜间咽唾液时为著。2009年7月在我院行喉镜及胃镜检查均未发现异常。2009年12月28日开始出现言语含糊。2010年1月3日晨起后无明显诱因下出现头晕，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无视物旋转、视物模糊、耳鸣及肢体无力、麻木；外院查头颅CT，显示左脑干可疑高密度影，予静滴丹参及黄芪治疗；当晚自觉头晕感略有缓解，但吞咽困难和言语含糊无明显改善。2010年1月4日我院急诊查头颅CT显示脑干出血、脑内散在缺血腔梗灶、老年脑。既往史：高血压病40余年，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次／d，血压控制可；1年前发现心房颤动，未予特殊处理。体格检查：体温36.8℃，脉率56次／min，呼吸率18次／min，血压124／74 mm－Hg。神志清，精神可，呼吸平稳，表情自如，自主体位，查体合作。双眼球各向运动正常，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3 mm、对光反射灵敏，双眼球向右侧凝视时偶见短暂水平性眼震，左侧面部痛觉较右侧减退，触觉正常，双侧额纹对称，双侧眼裂等大，右侧鼻唇沟稍浅，右侧口角偏低，右侧露齿差，左耳粗试听力减退，气导大于骨导，韦伯尔试验居中，吞咽呛咳，声音嘶哑，左侧软腭上提差，悬雍垂偏右，双侧咽反射迟钝，伸舌偏右。双侧肢体肌力V度，肌张力正常，右侧肢体腱反射（＋＋），左侧肢体腱反射（＋），双侧巴宾斯基征及查多克征阴性。左侧肢体痛觉较右侧减退，触觉正常，双侧肋弓以下音叉振动觉减弱，双侧关节位置觉正常。共济运动正常。闭目难立征阴性，步态正常。辅助检查：血常规、尿常规及粪常规均正常；肝功能正常；空腹血糖5.9 mmol／L；血脂正常；血钙正常；血磷正常；高敏C反应蛋白：8.4 mg／L；心电图：频发性房性早搏；胸部X片：两肺未见活动性病变；头颅CT平扫：脑干出血、脑内散在缺血或腔梗灶、老年脑；头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫＋增强：左侧桥脑前异常信号，考虑基底动脉分支来源的动脉瘤可能大，脑内多发腔隙性缺血梗塞灶，老年脑；颅内动脉计算机断层扫描动脉造影（computed tomography angiography，CTA）：椎基底动脉扩张延长症，见图1。

图1 A：头颅MRI T1加权示左侧桥脑旁粗大异常流空信号，为扩张的基底动脉，且管壁有高信号，为附壁血栓形成，桥脑有受压；B：MRI T2加权示左侧桥脑旁粗大异常流空信号，且管壁有略高信号，为附壁血栓形成为附壁血栓形成，桥脑有受压；C：MRI弥散成像：未见桥脑新发病灶，左侧桥脑前方受压信号消失；D：脑血管CTA示基底动脉明显的扩张、延长、扭曲；E：CTA测量基底动脉长度为38.4 mm；F为CTA测量基底动脉管径，最宽为6.6 mm

病例2，男性，79岁。因“进行性饮水呛咳、言语含糊4个月”入院。2010年10月开始无明显诱因出现吞咽困难，伴有言语含糊及讲话费力。2011年1月查喉镜未见异常。2011年1月6日肌电图、神经传导速度和重复电刺激检查均未见明显异常。2011年1月7日头颅MRI平扫：脑内多发腔隙灶，老年脑。2011年1月14日胸部X片：两肺未见明显实质性病变。病程中否认肌肉酸痛及肢体无力、麻木，否认呼吸困难、头晕及视物模糊，自觉症状无晨轻暮重及波动性。既往史：2009年有“脑梗塞”病史，但无明确后遗症；有高血压病病史2年余，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次／d，血压控制可；糖尿病史2年，现饮食控制血糖。体格检查：体温36.5℃，脉率80次／min，呼吸率16次／min，血压140／70 mmHg。神志清，精神可，自主体位，对答切题，查体合作。双眼球各向运动正常，双瞳孔等大、等圆、直径约3 mm、对光反射灵敏，眼震阴性，面部感觉正常，双侧额纹对称，双侧眼裂等大，双侧鼻唇沟对称，露齿正常，听力正常，吞咽呛咳，声音嘶哑，双侧软腭上抬差，悬雍垂居中，双侧咽反射迟钝，伸舌右偏，舌肌轻度萎缩，有可疑纤颤。四肢肌力V度，肌张力正常，双侧腱反射（＋＋），对称，双侧巴宾斯基征及查多克征阴性，下颌反射（＋），双侧掌颏反射（＋）。双侧肢体痛觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉正常。双侧指鼻试验正常，双侧跟－膝－胫试验完成欠稳准，直线行走正常。闭目难立征阴性，步态正常。辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖及凝血功能均正常；胆固醇：4.64 mmol／L；三酰甘油：1.79 mmol／L。血肿瘤标志物：cyfra21－1：4.6 ng／mL；血叶酸、维生素B12浓度正常；心电图：正常；胸部X线片：两肺未见活动性病变；腹部彩超：胆囊多发结石；颈、椎动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成，右侧颈内动脉中重度狭窄，左侧颈内动脉轻度狭窄；新斯的明试验阴性。头颅磁共振（增强）示：脑内多发腔隙性缺血梗塞灶，老年脑；颅内动脉CTA：椎基底动脉扩张延长症，见图2。

图2 A：头颅MRI T1加权示左侧延髓腹前方粗大异常流空信号，为扩张的椎动脉，且管壁有高信号，为附壁血栓形成，延髓略有受压；B：MRI T2加权示左侧延髓腹前方粗大异常流空信号，为扩张的椎动脉，且管壁有略高信号，为附壁血栓形成，延髓略有受压；C：MRI弥散成像未见延髓新发病灶；D：脑血管CTA示基底动脉明显扩张、延长、扭曲；E：CTA测基底动脉长度为34.4 mm；F：CTA测基底动脉管径，最宽为5.2 mm

1.2 诊断及治疗 病例1予以降颅压、预防应激性溃疡治疗，于2010年1月13日开始每12 h予低分子肝素钙注射液4 100 U皮下注射抗凝治疗共10 d后改为华法令片抗凝治疗，起始剂量口服1.25 mg，1次／d，根据国际化标准比（international standard ratio，INR）值逐渐加量至3.75 mg，1次／d，维持INR值为2.0～2.5；口服尼莫地平片30 mg，2次／d降血压解痉；维生素B1及维生素B12营养神经治疗；2 d后患者头晕及呕吐好转，2周后吞咽困难及声音嘶哑症状亦明显好转，双侧软腭上提对称，悬雍垂居中，出院后继续华法令及尼莫地平片口服治疗，目前已随访2年余，患者再未出现头晕，吞咽困难及声音嘶哑症状已基本好转。

建议病例2进行抗凝治疗，但患者及家属因担心抗凝治疗出血风险而拒绝，仅予尼莫地平降血压及解痉，维生素B1及维生素B12营养神经治疗，约2周后患者吞咽困难及声音嘶哑症状无明显变化，予出院随访，出院后患者自行停用尼莫地平，继续维生素B1及维生素B12营养神经治疗，至目前已随访1年余，症状无明显变化。

2 讨 论

正常人群中颅内动脉延长扩张的患病率为0.06%～5.8%，其中基底动脉及椎动脉最易累及［1］。VBD在临床上常表现为：（1）无症状；（2）急性椎基底动脉供血区缺血性卒中（最常见梗塞部位为脑干）；（3）慢性进展性症状，与颅神经、脑干或第3脑室受压有关；（4）血管破裂引起致死性症状。也有研究［2－3］提示伴有颅内血管延长扩张的患者更易合并小血管病变，金属基质蛋白酶可能参与相关机制［2］。Passero等［4］对156例 VBD患者进行长达11.7年随访，48%发生卒中事件，此外20%及1%患者分别出现新发压迫症状及脑积水。本文2例患者均以吞咽困难和言语含糊为主要表现；病程较缓慢，略呈渐进性；最后明确诊断距起病在4个月—半年，提示以吞咽困难和言语含糊为主要表现的VBD不易引起重视。

VBD导致的缺血性事件主要与血流动力学改变有关，后循环顺行血流下降，易引起远端分支供血区缺血，同时增加扩张部位血栓形成，且易堵塞穿支血管引起栓塞［5］。扩张延长的动脉可能压迫相邻的脑干、颅神经及第3脑室引起症状。文献［6－8］报道较多的有耳鸣 、前庭功能受损、小脑性共济失调、面肌痉挛、三叉神经痛及梗阻性脑积水。此外，还可因III、VI对颅神经压迫引起眼球活动障碍，XII对颅神经受压引起偏侧舌肌萎缩以及刺激血管壁神经纤维引起活动后血压升高。本文2例患者的主要表现均为吞咽困难和言语含糊，入院后神经系统检查均有不同程度软腭上提差、悬雍垂偏斜、双侧咽反射迟钝、伸舌偏斜等颅神经受累体征。

VBD诊断目前主要依靠CT、MRI和血管造影，国内大多采用Smoker等［9］以CTA为基础制定的VBD诊断标准，基底动脉位于脑桥腹侧至鞍上池上方，直径约4.5 mm，若高度≥2级或位置偏移度≥2级且直径＞4.5 mm即可定义为VBD。根据基底动脉分叉位置对椎基底动脉长度分为0～3级，0级为低于或平鞍背水平，1级为低于或平鞍上池，2级为位于鞍上池和第3脑室之间，3级达到或高于第3脑室。椎基底动脉偏移度分为0～3级，0级位于鞍背和斜坡正中，1级位于鞍背和斜坡正中和旁正中之间，2级位于鞍背和斜坡旁正中和边缘之间，3级位于边缘以外或桥小脑脚。Ubogu等［10］则以磁共振血管造影（magenetic resonance angiography，MRA）为基础对VBD进行了半定量诊断，基底动脉长度＞29.5 mm，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10 mm即为异常，椎动脉颅内段长度＞23.5 mm即为延长，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线10mm即为异常。本文2例患者影像学表现符合VBD诊断标准。

VBD目前尚无疗效肯定的治疗措施，预防及积极控制高血压可能对其有效。O’Shaughnessy等［11］曾对巨大梭形动脉瘤样扩张的VBD患者行双侧椎动脉闭塞加后循环血管成形术，但手术多并发脑干供血不足和脑梗塞事件。近期研究［12］表明抗血小板和抗凝药物可增加VBD患者颅内出血的风险，对于较严重的VBD患者应用抗凝治疗应谨慎。

本文中病例1患者明确诊断后因本次有急性头晕发作，动脉管壁有附壁血栓形成，而微小栓子脱落后可造成穿支血管栓塞，故建议应用低分子肝素抗凝治疗，患者症状在较短时间内明显改善，之后继续维持口服华法令抗凝及尼莫通治疗，随访2年余后症状已基本好转，无其他新发不适主诉，亦未发生出血事件。病例2患者起病相对较缓，病程中无急性临床症状，且患者家属不同意抗凝治疗，故仅予以尼莫通、维生素B1及维生素B12治疗，随访1年余后症状无明显变化。2例VBD患者的治疗及预后提示对VBD的治疗仍需根据具体病情制定个体化方案，尤其对于头颅 MRI发现动脉管壁有附壁血栓形成的患者可考虑应用抗凝治疗，但应长期随访以观察疗效及预防不良事件发生。

综上所述，VBD临床表现各异，诊断目前主要依靠影像学检查，以吞咽困难和言语含糊为主要表现的VBD常被误诊和漏诊。临床工作中遇到用其他疾病不能解释的脑干受累的神经症状的患者，应警惕有无VBD的可能，一旦明确诊断后应尽早根据患者病情制定个体化治疗方案。

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