退行性颈椎不稳诊治进展

2012-04-12 22:50:13陈鸥黄其杉

实用骨科杂志 2012年8期

陈鸥,黄其杉

(温州医学院附属第二医院骨科,浙江温州 325027)

颈椎不稳是临床上常见的疾病,是指颈椎在生理载荷下不能维持椎体间的正常解剖位置而出现异常或者过度活动,主要表现为颈椎向前、向后或者向侧方发生滑移。目前报道的有关颈椎不稳病因的文献都是借鉴 Newman关于腰椎滑移的经典分类方法,按照这种分类方法[1],可以将颈椎不稳分为外伤性、先天性、退变性和病理性颈椎不稳。颈椎不稳的最主要原因是外伤,例如 Hangman′s骨折脱位。 Hardouin等[2]首次报道了 4例病理性颈椎不稳的病例,在对 80例正在进行血液透析的患者进行研究中发现了 4例由于肾性骨病导致的病理性颈椎不稳的病例。Perlman等[3]首次报道了先天性颈椎不稳的病例,这是一个 C6椎弓根先天缺如而发生的 C6椎体先天性不稳的病例。退行性颈椎不稳的相关文献以往较少见。但是近年来,退行性颈椎不稳越来越受到关注。本文就近年来关于颈椎退行性不稳的病理生理、分型、临床诊断、治疗等方面的文献做一综述。

1 颈椎退行性不稳的病理生理

颈椎退行性不稳的发生与颈椎间盘退变、关节突关节面的狭窄、僵硬有关。随着年龄的增长,颈椎间盘发生退变,髓核中水分逐渐丢失,力学性能发生改变[4],不能有效传递负荷。椎间盘塌陷,椎间隙变窄,双侧关节突关节应力增加,关节突高负荷磨损,关节突关节间隙变窄,关节面变薄,逐渐强直、融合,同时在长期高负荷应力作用下反复屈伸运动,使得双侧关节突关节肥厚增生,关节突周围关节囊和前后支撑韧带被拉长松弛,造成颈椎稳定性降低,上位颈椎椎体或下位颈椎椎体向前滑移[5-7]。 Lee等[5]对退行性颈椎不稳患者的影像学研究中发现,部分患者的颈椎滑移节段没有颈椎间盘的退变,仅有关节突关节面变薄和关节突关节间隙变窄、僵硬。其认为与椎间盘变性相比,关节突关节面的狭窄、关节突关节的退变僵硬,在颈椎退行性滑移的病理过程中,所起的作用更大。

也有学者认为退行性颈椎不稳是由于下位颈椎的退变僵硬、融合,使下位颈椎的活动性降低,相邻的上位颈椎代偿性活动范围增大,造成上位颈椎的节段性不稳定,最终出现颈椎滑移。Deburge等[8]分析了 8例颈椎退行性不稳病例的颈椎动力位 X线片,发现 8例患者中,有 7例患者的颈椎滑移发生在 C3～4和 C4～5,而在这些不稳节段相邻的下位颈椎,都出现了不同程度的椎体退变、僵硬。Hayashi等[9]比较了青年人和老年人的颈椎动力位片后,发现老年组的 C5～6,C6～7椎间隙较青年组狭窄 ,相应节段活动性减少,而 C5～6,C6～7相邻上位颈椎相对活动度较青年组增加。随着年龄增长,颈椎发生退变,尤其是 C5～6、C6～7节段椎间盘变性塌陷、关节突关节僵硬、融合,该节段活动范围减少,其相邻的上位颈椎节段代偿性活动范围增大。因此,与青年组相比,老年组患者中段颈椎(C3～4、C4～5)的活动范围相对比较大,超过了本身原有的正常活动范围。这可能是导致颈椎退行性滑移发生的一种假说,但目前尚无生物力学相关文献予以验证。

2 分型

经典的退行性颈椎不稳分类方法由 Lee等[5]提出,在他研究退行性颈椎滑移的影像学变化特点时,按上位颈椎的滑移方向,将退行性滑移分为前移位与后移位,其中,前移位再分为 3种不同的类型。第一类,退变椎体的上位椎体前滑移,该类型最常见,表现为椎间盘变性,椎间隙狭窄,椎体骨质增生,关节突关节变薄,关节间隙狭窄,其上位椎体向前滑移;第二类是退变椎体本节段前滑移,表现为椎间盘变性,椎间隙狭窄,椎体骨质增生,关节突关节变薄,关节间隙狭窄,退变节段椎体向前滑移;第三类退变椎体本节段前滑移,但与第二类不同,表现为退变椎体关节突关节面变薄,关节突关节间隙狭窄,退变节段椎体向前滑移,但是没有椎间盘变性,椎间隙狭窄。后移位也分为 2种不同的类型。第一类是退变椎体上位椎体后滑移,表现为退变的椎体椎间盘变性,椎间隙狭窄,椎体骨质增生,其相邻的上位椎体向后滑移;第二类是退变椎体本节段椎体后滑移,表现为退变的椎体椎间盘变性,椎间隙狭窄,椎体骨质增生,本节段椎体发生滑移。Woiciechowsky等[10]根据病理改变将退变性颈椎滑移分为三型：Ⅰ型是关节突关节面退变引起的滑移;Ⅱ型是关节突关节面和椎体退变共同引起的滑移;Ⅲ型是颈椎椎体严重退变造成的退变性滑移。 Dean等[11]提出了另一种分型方法。Ⅰ型：颈椎小关节强直(退行性变)的上位椎体的滑移;Ⅱ型：颈椎小关节强直(退行性变)本节段椎体的滑移。 Deburge等[8]根据临床症状将颈椎退行性滑移分为：a)单纯性颈椎局部疼痛;b)颈椎局部疼痛伴神经根症状;c)颈椎局部疼痛伴颈髓压迫症状。

3 临床表现

退行性颈椎不稳可发生于 C2～3至 C6～7的任意椎体间,好发于 C3～4和 C4～5椎体间,好发年龄为 50～70岁[5,8,10,12]。退行性颈椎不稳患者最常见的症状为颈椎局部疼痛[3,5,8], Jiang等[13]总结 2010年以前有关退行性颈椎不稳的文献,共有报道症状的病例 102例,其中有颈部疼痛的患者 52例。部分患者有颈痛伴神经根症状体征,表现为单侧上肢放射痛、麻木、无力。颈髓压迫是最严重的临床表现,主要表现为痉挛性共济失调性步态,四肢无力,肌肉萎缩,双手精细活动能力减弱,括约肌功能丧失。Mayfield等[14]最早提出颈椎椎管狭窄是颈髓压迫症的前置因素,他发现大部分颈椎病患者的椎管较正常人的狭窄,后来其他人也相继报道论证了他的观点。导致椎管狭窄的原因包括椎间盘退变、椎体增生、椎间隙狭窄、黄韧带增厚等,这些原因都可以导致骨性椎管狭窄,造成脊髓压迫症状。Penning等[15-16]实验证实在上位椎体达到最大屈曲位时,颈椎滑移程度最严重,颈椎管骨性空间最狭窄。而 Koakutsu等[17]对颈椎不稳导致颈髓压迫患者在最大屈伸位进行脊髓造影和脊髓造影 CT研究比较,发现颈椎滑脱致颈髓压迫患者前屈时椎管空间变小,但没有出现脊髓压迫的影像学证据,而在后伸时椎管空间相对增大,却发现褶皱的黄韧带压迫脊髓的影像学证据。因此,他认为颈椎退行性不稳导致的脊髓型颈椎病最主要原因是黄韧带屈曲褶皱压迫脊髓,而不是其他原因导致的骨性椎管狭窄。

4 影像学特点

颈椎 X线片是首选的辅助检查手段,颈椎退行性不稳好发于 C3～4和 C4～5椎体,颈椎有明显或不明显的滑移。退行性颈椎不稳患者的 X线片显示颈椎退行性变的特征,即椎间隙变窄,椎体骨质增生,关节突关节肥厚增生,关节突关节间隙正常或者变小,退变节段本节段上下两椎或者上位的两个椎体发生滑移。退行性颈椎不稳主要与外伤性颈椎不稳鉴别。与退行性颈椎不稳不同,外伤性颈椎不稳患者 X线片可见关节突关节面间隙明显增宽,单侧或者双侧关节突关节发生交锁,同时可看到滑移椎体、峡部或者关节突明显的骨折线[8]。

5 治疗方法

颈椎退行性不稳的治疗方案没有统一的标准。由于颈椎退行性不稳定是颈椎退变过程的一个阶段,由于机体的代偿作用,最终将趋于稳定,因此对于没有症状或者症状较轻的,可以予以保守治疗。经保守治疗,症状改善不明显,脊髓压迫有明显临床和影像学证据,持久或渐进的颈神经根的压迫可以行手术治疗。保守治疗包括颈椎矫形器、物理治疗及非甾体抗炎药等。手术治疗方式不一。Deburge等[8]报道了 8例手术治疗的病例,其中对 4例仅有颈椎不稳的患者和 2例有颈椎不稳伴颈髓压迫症状的患者行椎间融合钢板内固定术,对 1例颈椎不稳伴颈髓压迫的患者分别采用前路减压椎间融合内固定术,1例颈椎不稳伴颈髓压迫的患者行后路减压椎间融合内固定术,8例患者均未对颈椎移位做纠正,经过 1～7年的随访,8例患者均达到骨性愈合,功能恢复满意,神经症状得到缓解。他认为对于颈椎不稳的患者,需要恢复颈椎的稳定性,但解剖复位不是必须的,有颈髓压迫症状的患者仍需要椎板减压。

Woiciechowsky等[10]认为退行性颈椎不稳的治疗目标应该是脊髓减压、矫正畸形、融合固定。外科手术的选择应取决于畸形的严重程度、脊髓压迫以及畸形是否可以纠正。其对 16例颈椎退行性不稳的患者进行了报道,其中 3例单纯颈椎局部疼痛的患者行单节椎间盘切除植骨融合术,8例有神经根症状或轻度颈髓压迫的患者行 1个节段或者 2个节段的椎间盘切除植骨融合术,5例严重的颈髓压迫的患者行椎体切除假体置换术,术后患者神经系统症状无恶化,颈部疼痛得到缓解,其中 4名患者愈合优,6名患者愈合良好,3名患者愈合满意 ,3名患者愈合较差。Boulos等[12]对 5例颈髓压迫的患者行后路椎板减压植骨融合侧块钢板内固定术,术后 3例患者 Nurick评分等级上升 1级,2例患者 Nurick评分等级无变化。Dean等[11]报道 55例颈髓压迫的患者行前路减压植骨融合术,3例患者行前后路减压植骨融合术,术后患者 Nurick评分等级平均上升 1.5级,植骨融合率为92%。 Shigematsu等[18]对颈椎退行性不稳伴颈髓压迫的患者的手术方式建议采用如下标准：a)一个节段的脊髓压迫,没有发育椎管狭窄,采用前路减压及融合。b)一个节段的颈髓压迫,有发育椎管狭窄,采用椎管扩大成形术。c)两个以上节段的脊髓压迫,采用椎管扩大成形术。其对 15例颈椎退行性不稳致颈髓压迫的患者采用双开门椎板成形术,术后功能评分恢复 40%。

[1] Newman PH,Wiltse LL,Macnab I.Classification of spondylolisis and spondylolisthesis[J].Clin Orthop Relat Res,1976(117)：23-29.

[2] Hardouin P,Flipo RM,Foissac-Gegoux P,et al.Current aspects of osteoarticular pathology in patients undergoing hemodialysis：Study of80patients.Part 1.Clinical and radiological analysis[J].J Rheumatol, 1987,14(4)：780-783.

[3] Perlman R,Hawes LE.Cervical spondylolisthesis [J].J Bone Joint Surg(Am),1951,33(4)：1012-1013.

[4] Hendry NG.The hydration of the nucleus pulposus and its relation to intervertebral disc derangement [J].J Bone Joint Surg(Br),1958,40(1)：132-144.

[5] Lee C,Woodring JH,Rogers LF,et al.The radiographic distinction of degenerative slippage(spondylolisthesis and retrolisthesis)from traumatic slippage of the cervical spine[J].Skeletal Radiol,1986,15(6)：439-443.

[6] Lestini W F,Wiesel SW.The pathogenesis of cervical spondylosis[J].Clin Orthop Relat Res,1989(239)：69-93.

[7] Fitzgerald JA,Newman PH.Degenerative spondylolisthesis[J].JBone Joint Surg Br,1976,58(2)：184-192.

[8] Deburge A,Mazda K,Guigui P.Unstable degenerative spondylolisthesis of the cervical spine[J].J Bone Joint Surg(Br),1995,77(1)：122-125.

[9] Hayashi H,Okada K,Ueno R.Etiologic factors of cervical spondylotic myelopathy in aged patients：Clinical and radiological studies[J].Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi,1987,61(10)：1015-1025.

[10] Woiciechowsky C,Thomale UW,Kroppenstedt SN. Degenerative spondylolisthesis of the cervical spine：Symptoms and surgical strategies depending on disease progress[J].Eur Spine J,2004,13(8)：680-684.

[11] Dean CL,Gabriel JP,Cassinelli EH,et al.Degenerative spondylolisthesis of the cervical spine：analysis of 58 patients treated with anterior cervical decompression and fusion[J].Spine,2009,9(6)：439-446.

[12] Boulos AS,Lovely T J.Degenerative cervical spondylolisthesis：diagnosis and management in five cases [J].J Spinal Disord,1996,9(3)：241-245.

[13] Jiang SD,Jiang LS,Dai LY.Degenerative cervical spondylolisthesis：A systematic review[J].Int Orthop,2011,35(6)：869-875.

[14] Mayfield FH.Neurosurgical aspects of cervical trauma[J].Clinical Neurosurgery,1954(2)：83-100.

[15] Penning L.Some aspects of plain radiography of the cervical spine in chronic myelopathy[J].Neurology, 1962(12)：513-519.

[16] Epstein JA,Carras R,Epstein BS,et al.Myelopathy in cervical spondylosis with vertebral subluxation and hyperlordosis[J].J Neurosurg,1970,32(4)：421-426.

[17] Koakutsu T,Nakajo J,Morozumi N,et al.Cervical myelopathy dueto degenerative spondylolisthesis [J].Ups J Med Sci,2011,116(2)：129-132.