手法整复经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨中下段骨折

王千祥,李建群,张艳泽,孙晓军,王树禄,韩来春

(1.山西省寿阳县人民医院骨科,山西寿阳 045400;2.山西医科大学第二医院骨科,山西太原 030001)

胫腓骨中下段骨折为临床常见损伤,由于胫骨特殊的解剖结构,传统的治疗方法骨折延迟愈合、不愈合、钢板及骨质外露等并发症时有发生。本院自 2006年 1月至 2010年 12月,采用闭合手法整复,经皮微创锁定钢板内固定治疗胫腓骨中下段骨折 58例,疗效满意,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 58例,男 46例,女 12例;年龄 18～72岁,平均 38岁。左侧 36例,右侧 22例。伤因分类：交通伤 22例,压砸伤 12例,坠落伤 6例,生活伤 18例。骨折按 AO分型,A型 11例,B型 29例,C型 18例。伤后至手术时间 2 h～12d。本组 58例均为胫腓骨闭合性骨折,皮肤擦挫伤、皮肤裂伤、开放伤口在 2.0 cm以内者均按闭合性骨折处理。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 采用硬腰联合麻醉,患者取仰卧位,常规消毒铺巾,患肢抬高 3～5 min后应用气囊止血带止血。一助手把持患肢膝部,另一助手把持患肢足部持续对抗牵引纠正骨折重叠移位,术者根据骨折移位的具体情况采用相应手法使骨折复位。C型臂透视证实复位满意后经皮穿入 1～2根直径 1.5mm克氏针临时固定骨折端,克氏针位置尽可能避开胫骨前内侧,以免影响钢板置入。于内踝上方避开大隐静脉取 3.0cm弧形切口,用骨膜剥离器自切口向上沿胫骨干前内侧纵向行骨膜外剥离,将已选好的锁定钢板自切口沿皮肤筋膜下骨膜外插入胫骨前内侧,使整个锁定钢板刚好贴附于胫骨前内侧骨膜外。术者用手指触摸钢板使钢板置于胫骨前内侧前后径中间位置,C型臂再次透视证实位置良好,于切口内显露锁定钢板远端螺孔,安装螺钉套筒电钻打孔后拧入 1枚锁定螺钉,然后再骨折近端切取 2.0 cm切口,显露锁定钢板螺孔并拧入 1枚锁定螺钉,将相同的 1枚锁定钢板放在皮外与体内的锁定钢板重叠,于骨折远近端各螺孔处分别切 1.0cm切口,并分别拧入 3～4枚锁定螺钉。 C型臂透视骨折复位钢板固定位置满意后拔除临时固定的克氏针,冲洗切口,放置引流条,缝合切口。腓骨骨折采用切开复位超薄解剖钢板内固定,切口张力较大时作皮肤减张缝合,皮下常规放置引流条。

1.2.2 术后处理及康复训练 术后给予镇痛泵止痛并常规预防性使用抗生素 1～3 d,使患者在麻醉消失后即开始行患肢肌肉等长舒缩训练及踝关节、足趾屈伸活动锻炼,促进伤肢肿胀消退及防止深静脉血栓形成。术后 3～4周鼓励患者扶双拐下地不负重站立及行走。术后 12～16周根据骨折愈合的具体情况逐渐开始练习负重行走。

2 结 果

58例术后切口全部Ⅰ期愈合,骨折愈合时间为 12～22周,平均 18周。3例术后不足 2个月弃拐行走发生钢板断裂,其中 1例再次手术更换钢板,另 2例骨折移位不明显石膏固定制动 8周后骨折愈合。其他 55例骨折全部Ⅰ期骨性愈合,骨折断端有明显骨痂生长,无骨不愈合或延迟愈合等并发症。根据疗效评定标准[1]评定,治愈：骨折对位对线满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛、叩痛,伤肢无明显短缩,骨折成角小于 5°,膝关节屈伸功能受限在 15°内,踝关节屈伸活动受限在 5°内。好转：骨折对位对线尚可,骨折线模糊,局部无压痛、叩痛,伤肢短缩小于 2 cm,成角小于 15°,膝关节屈伸活动受限在 10°～15°。未愈：骨折对位对线差或不愈合,患肢短缩小于 3cm,膝关节屈伸活动受限在 45°以上,踝关节屈伸活动受限在 15°以上,伤肢明显不能负重。58例全部获得随访,随访时间 10～22个月,平均 16个月,治愈 49例,好转 9例。

3 讨 论

3.1 手法整复经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨中下段骨折的优点 胫骨由于特殊的解剖结构,传统的治疗方法术后骨折愈合慢、并发症多,一直是骨科医生在临床治疗中一个较棘手的问题。手法整复经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨中下段骨折是采用中医传统的手法复位结合现代医学,应用锁定钢板内固定的新疗法,能有效避免传统疗法的不足,做到扬长避短[2]。与传统的疗法相比,该术式有以下优点：a)由于胫骨前内侧面仅有皮肤覆盖,胫骨嵴全长均可触及,便于手法复位和皮下插入钢板。b)切口小,钢板于皮肤筋膜下插入,不暴露骨折区域,不剥离骨膜,最大限度地保存了骨折端血运,所以骨折愈合快,更符合生物学固定骨折的要求和现代微创外科的理念。c)内固定可靠稳定。随着内固定理论和技术研究的不断深入,骨折的治疗由生物力学固定向生物学固定转变,锁定钢板就是基于生物学固定的理念运用而生,其组合的锁定钉和钢板的角度锁定设计使钢板、螺钉和骨牢固地连接成一体,螺钉与钢板锁定结合后的钉-板结构能够带来更好的整体性稳定,形成一种内支架固定机制[3],使骨折内固定后更趋稳定。d)采用间接桥接的复位方法进行复位,将钢板与粉碎性骨折远近端固定,从而桥接了粉碎区域,既可维持肢体的长度,又可控制旋转及轴向移位,同时保护了粉碎骨块的血运,减少钢板下骨坏死及骨质疏松的发生。e)对于Pilon骨折和靠近踝穴处胫骨远端骨折的治疗无疑是革命性的,它既可达到稳定固定,又可减少植骨量。f)皮肤的微创小切口,减少了骨外露和感染的机会,同时也减少了切口愈合后的皮肤瘢痕,达到了美观的效果,易被患者接受。g)肢体功能恢复好。有限切开微创术式操作,使骨折得到良好的复位、可靠的固定,为早期进行功能锻炼打下了基础,有助于患肢功能的顺利恢复。

3.2 手法整复经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨中下段骨折的几点体会 a)手术时机。胫腓骨骨折常伴有局部软组织损伤,小腿短时间内容易出现中度或高度肿胀,皮肤出现张力性水疱,所以我们的体会是尽可能在小腿出现张力性水疱之前,一般在伤后 4～6 h内急诊手术,如就诊时小腿软组织高度肿胀已出现张力性水疱,我们主张先行患肢抬高跟骨牵引制动及活血消肿等处理,伤后 1～2周待肿胀消退,张力性水疱干瘪后再手术。b)适应证选择。回顾分析本组病例的治疗经过,采用手法整复经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨中下段骨折,适用于胫腓骨中下段闭合性骨折(包括皮肤轻度擦挫、裂伤者),尤其适用于靠近踝穴的胫骨远端粉碎性骨折和 Pilon骨折;对于合并严重的皮肤软组织开放性骨折,不宜选择该术式治疗或不宜作为首选的方法。c)手术操作技巧。术中尽可能维持胫骨干长度,手法整复必要时加撬拨复位,并纠正旋转及成角移位,绝不强求解剖复位[4]。术中有限显露,采用小切口,将锁定板自皮下隧道插入胫骨内侧骨膜外,对骨折端及粉碎骨块不作剥离,最大限度地保留来自骨膜的血液供应。d)选用较长的锁定钢板。跨度较长的锁定板具有弹性内固定作用,可减少应力遮挡,增加骨折断端的应力刺激,加之锁定钢板独特的锁定机制,允许钢板与骨皮质间有一定的空隙,对钢板下骨膜及骨皮质不构成压迫,不影响骨折端及周围的血液供应,最大限度地保护了骨折局部内环境的稳定性,故有利于骨折的顺利愈合。e)锁定螺钉的应用。由于锁定钢板类似内固定支架独特的固定机制,骨折远近端各固定 2～3枚锁定钉即可达到稳定的固定作用[5],锁定钉尽可能分散置入,防止应力过于集中而发生钢板断裂。f)康复指导。术后要建立功能康复训练随访机制,有计划地让患者定期摄片复诊,依据骨折愈合的具体情况决定负重时间,可减少术后钢板断裂失效等并发症。

3.3 经皮锁定钢板内固定技术的发展方向 从 AO技术的盛行到 BO技术运用于临床,无疑是骨折治疗中的重大变革,锁定钢板内固定作为新型接骨术,从生物学角度而言,操作简单,疗效确切,具有创伤小、出血少、骨折愈合快、并发症发生率低等特点,因而具有广阔的发展前景,可作为今后治疗胫腓骨中下段骨折,尤其是治疗胫腓骨下段粉碎性骨折的首选方法,值得在临床上全面推广。

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1994：167.

[2] 郭林新,洪加源,丁真奇,等.复杂胫腓骨下段骨折治疗方法的选择 [J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24 (5)：452-454.

[3] 谭振华,黄海燕,王华丽.闭合整复锁定钢板内固定治疗胫腓骨中下段骨折 [J].中国中医骨伤科杂志, 2008,16(7)：44-46.

[4] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的 AO原则[M].北京：华夏出版社,2003：520.

[5] 白玉,李兴华,王天旭.经皮微创锁定加压钢板治疗胫腓骨中下段粉碎性骨折[J].中医正骨,2007,19(8)：61-62.