关节镜下克氏针固定治疗胫骨髁间前棘骨折

代振动,袁宏伟,路闯,王灿亚,田俊华,贾会光

(济南军区第 159中心医院骨科,河南驻马店 463000)

胫骨髁间前棘骨折是膝关节前交叉韧带损伤的一种,按照 Meyers-McKeever胫骨髁间前棘骨折分型方法[1],Ⅰ型保守治疗,Ⅱ～Ⅲ型需手术治疗,传统的开放手术创伤大、时间长、术后关节黏连,功能恢复不理想。近年来,我们采用关节镜下克氏针固定治疗Ⅱ～Ⅲ型该骨折,取得了很好的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 9月至 2010年 12月,共对 23例胫骨髁间前棘骨折患者行关节镜手术。男 15例,女 8例;年龄15～63岁,平均 34岁。按照 Meyers-McKeever胫骨髁间前棘骨折分型方法[1],Ⅱ型6例 ,Ⅲ型17例。伤后至手术时间3d～2个月,平均 7d。所有病例术前均行 MRI检查,合并内侧半月板撕裂 2例,外侧半月板撕裂 1例;髌骨内侧支持韧带损伤 1例,内侧副韧带Ⅰ度损伤 2例。

1.2 手术方法 采用膝关节镜常规前内、前外入路,但位置高于平常,便于观察及牵开膝前横韧带显露骨床,刨刀切除髌前滑膜皱襞,清除关节内积血块。首先进行膝关节内的常规检查,取出游离的碎骨块。仔细清理骨折间隙凝血,陈旧性骨折骨膜剥离子分离骨折块,仔细清理瘢痕,磨钻加深骨床,如仍无法复位,咬切骨折块周围直至骨折块能完全进入骨床;屈曲膝关节 90°位,前内切口置入前交叉韧带胫骨导向器,复位骨折块,胫骨内侧平台小切口,沿着导向器打入 1枚1.0克氏针,然后再打入 2枚 1.0克氏针,3根克氏针呈等边三角形,克氏针位于三定点,不一定直接穿过骨折块,关节腔内弯曲克氏针呈圆弧形,沿对角线指向骨折块中心,拉紧克氏针远端,使近端克氏针刺入骨折块,牢固固定骨折块,远端剪断外留 5～10 mm,紧贴胫骨骨皮质折弯远端克氏针埋于皮下,检查骨折块稳定,缝合切口。合并半月板撕裂先给予由内向外缝合,先不打结,骨折固定后关节囊外打 SM S结,髌骨内侧支持韧带损伤关节内给予缝合,然后进行关节镜下胫骨髁间前棘骨折固定术。

1.3 术后处理 术后膝关节加压包扎,不放置引流,膝关节伸直位石膏托或支具固定,麻醉过后进行患肢肌肉等长训练,第 2天直腿抬高训练,拆线后下地扶拐行走,4周去除石膏托或支具固定进行膝关节屈曲活动训练,合并半月板撕裂缝合患者 6周后进行膝关节屈曲活动训练,以利于半月板愈合。X线示骨折愈合后开始去拐正常活动。

2 结 果

本组 20例获得随访,随访时间 3～18个月,平均 9个月。膝关节活动度正常者 19例,轻度受限者 1例,前抽屉试验及 Lachman试验均阴性,X线片示所有骨折均愈合,未见明显创伤性关节炎表现。术后膝关节各项稳定性试验均正常。

3 讨 论

前交叉韧带损伤的典型病史始于非接触性减速运动、跳跃或剪切动作,其它的损伤机制还包括作用于膝关节的外力,Meyers和 McKeever根据骨折块移位程度将其分为三型[1],Ⅰ型保守治疗,Ⅱ～Ⅲ型需手术治疗,如果移位不进行手术治疗,骨折将畸形愈合,晚期导致膝关节内两种病理改变：a)骨折块移位致前交叉韧带松弛;b)止点抬高移位畸形愈合。临床上出现膝关节的不稳定和膝关节反复积液,关节疼痛及伸膝障碍等称之为股骨髁间窝前交叉韧带撞击[2],晚期只能通过重建或髁间窝成形、骨块去除等手术方法予以补救[1]。传统的开放手术治疗创伤大,所以住院时间长、术后反应重、膝关节功能恢复困难、术后常见膝关节强直现象[3]。自从 Mclennan[4]首次报道了关节镜下克氏针治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折以来,该微创术式被临床广泛采用,固定方法除克氏针外,还有空心螺丝钉、钢丝或缝线,空心拉力螺钉固定适用于撕脱骨折块较大较厚的病例,适应证局限,同时螺钉不能过分加压,否则造成骨折块的迸裂致固定失败。缝线不需二次手术取出,但操作繁琐,术中可能出现缝线损伤,打结松弛的缺点。钢丝固定则能有效控制拧紧的程度,内固定更为可靠,但不能选择过细的钢丝。缝线及钢丝必须要制备较大直径的骨隧道以插入器械,加重损伤。我们采用 1.0 mm细克氏针固定骨折块,3根克氏针呈等边三角形,克氏针位于三定点,不一定直接穿过骨折块,关节腔内弯曲克氏针呈圆弧形,沿对角线指向骨折块中心,拉紧克氏针远端,使近端克氏针刺入骨折块,牢固固定骨折块,紧贴胫骨骨皮质折弯远端克氏针埋于皮下,该法优点：a)手术难度不大,操作简单、快捷,手术时间短;b)损伤更小,不需制备较大直径的骨隧道,由于对骨骺破坏轻,更适合青少年撕脱骨折的治疗;c) 3根克氏针呈“荷包”样固定骨折块,固定牢固,不易松动,可以早期活动关节,减少骨折后遗症的发生;d)取出方便,骨折愈合后,局部麻醉下钳夹克氏针远端用力即可拔出克氏针。尽管有这些优点,术中仍需注意：a)骨折床清理要彻底,以免复位困难,固定前先试行复位,如克氏针穿过骨折块,必须在骨折块完全复位状态下穿过,避免复位不全;b)拉紧克氏针远端时,必须关节镜下监视近端克氏针,以防牵拉过度拔出克氏针,远端折弯时避免克氏针旋转;c)合并半月板撕裂损伤时,应先行缝合,骨折固定后打结;d)术后仍然需要支具制动患膝,嘱患者最大程度地被动活动髌骨上、下、左、右四个方向,减少膝关节的黏连。

[1] Meyers M H,McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg (Am),1970,52(8)：1677-1684.

[2] 镐英杰,许建中,李军伟,等.关节镜下陈旧性胫骨髁间棘骨折的治疗 [J].中国矫形外科杂志,2007,15 (20)：1521-1523.

[3] Zariczny JB.Avulsion fracture of the tibial eminence：treated by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg(Am),1977,59(8)：1111-1114.

[4] Mclennan JG.The role of arthroscopic surgery in the treatment of fracture of the intercondylar eminence of the tibial[J].JBone Joint Surg(Br),1982,64：477-480.