自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头缺血性坏死的护理

刘沛珍,张瑞英,邓燕英

(广东省人民医院骨科,广东 广州 510080)

早期股骨头缺血性坏死的手术治疗是防止发展为晚期病变而行人工关节置换的重要手段。早期治疗方法的选择与疗效预测对于预后十分重要,常见的传统治疗方法有：髋关节滑膜切除术,带血管蒂的骨移植、血管束植入,切开髓芯减压术等等,但这些治疗的同时股骨头周围的软组织以及股骨头本身的血供也遭到破坏,某种程度上可能减少了血供,修复并不完全。目前干细胞工程技术逐渐兴起和发展,使干细胞治疗股骨头缺血性坏死成为了研究的热点[1]。本文介绍的采用自体骨髓干细胞移植技术为早期股骨头缺血性坏死的治疗提供了另一新的更为有效的途径,针对新手术的开展,制定相应护理常规。我科于 2010年 2月至 2011年 12月采用自体骨髓干细胞移植治疗股骨头缺血性坏 76例,取得良好效果,将探讨的手术前后护理方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 76例 126髋,其中男性 60例,女性 16例;年龄 17～65岁,平均 42.5岁,住院时间 10～12d,病因包括酒精性、激素性、髋关节外伤史。本组除外全身系统性疾病导致骨坏死,无感染病灶存在,有较好的一致性。本组患者中双侧股骨头坏死的 50例,单侧股骨头坏死的 26例,在双侧股骨头坏死的 50例病例中,40例行双侧股骨头钻孔减压自体骨髓干细胞移植术,6例行一侧股骨头钻孔减压自体骨髓干细胞移植术,另一侧行钽棒植入术;4例行一侧股骨头钻孔减压自体骨髓干细胞移植的同时行对侧髋关节置换术。

1.2 手术方式 手术在连续硬膜外麻醉下进行,首先是髂后上棘取骨髓术,采骨髓总量依据坏死为双侧还是单侧而定,单侧取 50 mL,双侧取 100 mL。在无菌状态下,利用密度梯度离心法离心,Percoll细胞分离液分离干细胞,细胞分离后,定位股骨头坏死区完成穿刺,将骨活检穿刺针置入骨道内,将提取的干细胞悬液经穿刺针缓慢注入股骨头坏死区内,每侧为 20～25 mL,注射速度宜慢。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 协助完成相关检查

2.1.1.1 疼痛评分 根据视觉模拟评分法评分标准(0分表示无痛,10分表示难以忍受的剧痛)对疼痛进行评分,术前本组患者评估结果为 5～9分,平均 6.5分。

2.1.1.2 协助医生做患髋关节功能评定 根据 Harris评分标准[2]进行功能评价,术前本组患者平均(53.3±5.23)分。

2.1.1.3 所有手术病例均常规行正、侧、蛙氏位 X线片,双侧髋关节 M RI检查 明确坏死的分期、范围,以确定手术适应证的选择,以利于手术的疗效评价。全身有感染性疾病、凝血系统障碍、贫血、严重心衰、严重肾功能异常等均应为手术禁忌证。

2.1.2 预防感染 加强髋部皮肤清洁,手术区域不剃毛,术前 1 d及手术当天用无菌皂液清洗皮肤,再清水擦拭。手术前常规使用抗生素预防感染,床垫及床上物品消毒。本组无一例发生感染。

2.2 加强心理护理 该微创手术因术中须抽骨髓,患者及家属顾虑较大,担心抽骨髓影响健康和手术效果,针对患者及家属的心理问题,我们加强相关宣教,向患者解释手术目的、意义、可能的结果,介绍手术过程及手术前后注意事项,手术成功者与准备手术的患者交谈,使患者及家属增强信心,签署手术知情同意书,理解并配合手术。本组有 3例患者经解释后仍较焦虑,术前晚需服用镇静剂才能入睡。

2.3 术后护理

2.3.1 体位 术后患者平卧,保持穿刺侧肢伸直,制动 6h,以利于穿刺点收缩闭合,保持血流通畅,防止血栓形成。因术后穿刺局部加压包扎且被动体位,严重影响患者舒适度,故可嘱患者用手紧压穿刺处,指导其定时以一侧肢体为轴在护士及家属的协助下保持侧肢伸直行侧卧位,背后垫一软枕,指导患者行患肢踝泵运动利于静脉回流。护士应密切观察局部加压包扎处有无渗血,避免屈膝、屈髋、咳嗽和打喷嚏动作,以免局部压力突然增高而导致出血,尤其在患者熟睡后,应加强临床观察,以便及时发现问题。

2.3.2 观察患肢血液循环及伤口情况 尤其要注意加压包扎后足背动脉的搏动、皮温及皮肤色泽的变化,防止过紧包扎影响血液循环。加压包扎解除后,注意局部有无血肿及渗血。本组有 6例患者术后 12 h内出现穿刺局部小血肿,主诉局部胀痛,经过局部继续加压包扎、制动,血肿无继续扩大, 7d后疼痛缓解,血肿逐渐吸收。

2.3.3 疼痛护理 手术后本组有 8例患者出现髋外侧大粗隆下穿刺孔周围疼痛,给予低频脉冲电治疗 3～5 d后缓解,考虑为穿刺减压孔渗血导致周围组织受刺激所致,7例患者出现手术后一过性髋关节疼痛加重,考虑为手术导致的骨损伤所致,给予镇痛药物对症治疗、根据患者疼痛缓解情况适当延迟下床时间后疼痛均明显缓解。

2.3.4 早期功能锻炼 采取保护下负重、多功能锻炼、少负重行走的原则[3]。行一侧或双侧骨髓干细胞移植的患者术后卧床 24h,协助生活护理,尤其是二便护理。24 h后根据患者实际情况指导患者进行床上功能锻炼,主要进行不负重的屈髋、屈膝、外展、内旋动作。主张早期不负重下床扶腋拐行走,防止肌肉萎缩、骨质疏松,避免发生股骨头塌陷,以利于功能恢复,可促进疗效。如对侧同时行髋关节置换术的则需术后5～7d扶腋拐下地,干细胞移植术侧不负重行走。对于术前无明显临床症状者,不限制负重活动,但要注意患肢保护,预防发生病理性骨折。

2.4 出院指导 手术后 3周内患肢避免完全负重,3周后可扶助下部分负重,手术后 6周可正常负重行走。以保证移植后干细胞的有效分化,促进血管再生。嘱患者详细记录髋关节疼痛程度、疼痛性质及疼痛时间的变化,记录行走间距、步态的改变以及髋关节活动功能的变化,以备每月进行随访时及时反馈信息。移植后 6个月行股骨头供血动脉造影术,观察血管新生及股骨头供血动脉充盈情况;6个月复查髋关节X线片,观察股骨头区骨质变化;嘱患者养成良好的生活习惯,戒烟、戒酒;严格掌握用药原则,避免使用激素。本组有9例患者因有免疫性疾病不能停止使用激素,经风湿科会诊后采用最小计量激素控制原发疾病,每 2周复查。日常生活中注意安全,防止外伤。告知患者干细胞移植后可继续配合其他治疗,如中药疗法及物理治疗等。

2.5 随访 对 76例出院患者进行电话、信件、回院复查等方式进行随访跟踪 6～12个月,其中失访 6例,有 70例在术后 3个月回院复查,评估患者在患髋疼痛、髋关节功能评定方面与术前的改善程度,疼痛评分 0～5分,平均 2.4分,髋关节功能评定平均(88.5±9.8)分。优48例,良21例,差7例,优良率 90%。

3 讨 论

自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头缺血性坏死是在骨科领域的一种新尝试,在护理方面经查阅文献资料并没有相关护理常规的报道,开展此新手术的同时,我们通过实践,在完成 30例手术患者的护理后探讨相应护理方法,建立专科手术护理指引,2011年 8月已完成相应护理常规。由于随访时间不长,对于患者远期疗效及日常生活活动能力有待进一步观察研究。

[1] 朱兵,孙天胜,姚建华,等.自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头缺血坏死 [J].华北国防医药,2008,20 (5)：37-38.

[2] Harris W H.Traumatic atrthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold artroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am), 1969,51(4)：737-755.

[3] 吕欣,杨晓凤,马淑彦,等.运用护理程序在自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死中的应用 [J],中华现代护理学杂志,2006,20(3)：1835-1836.