内镜下黏膜剥离术治疗早期食管癌60例围术期护理体会

程玉玲,周传文,陈 胜

(南京医科大学附属淮安第一医院,1.消化科;2.胸外科,江苏淮安,223300)

内镜下黏膜剥离术(ESD)是近几年医学界开展的一项新的微创技术,它具有创伤小、住院时间短、费用低、疗效等同外科手术等优点[1-2]。虽然国外已经应用ESD技术治疗了大量患者,但在我国内镜医生应用ESD的经验还比较少,同时内镜下黏膜剥离术存在一定的难度和风险,术中、术后可能发生出血、穿孔等并发症,因此围术期全面细致的病情观察与护理是内镜下黏膜剥离术治疗取得成功的关键因素之一。本科自2011年1月～2012年6月共行内镜下黏膜剥离术治疗早期食管癌60例,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科自2011年1月—2012年6月共收治ESD患者60例。男38例,女22例;年龄42～79岁,平均年龄51.3岁;上段食管癌11例,中段食管癌32例,下段食管癌17例;病理诊断:鳞癌54例,腺癌4例,小细胞癌2例。

1.2 方法

所有患者均经胃镜检查及病理活检诊断为食管癌。查无手术禁忌后,行食管超声内镜检查,确定病灶位于黏膜层及黏膜下层。手术过程[3]:①标记肿瘤部位:用针性切开刀于病灶边缘行电凝标记;②黏膜下注射:1 mL肾上腺素、5 mL靛胭紫、100 mL生理盐水混合后,在病灶边缘标志点外侧进行多点黏膜下注射;③切开病变外侧缘黏膜,用针性切开刀沿病灶边缘标志点切开黏膜;④剥离病变:应用头端屈曲的针性切开刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。剥离过程中需多次黏膜下注射,保持病灶与肌层分离。在分离过程中如果有出血,可用针性切开刀直接电凝止血,或者放置钛夹止血。⑤创面的处理:切除病灶后,对于创面可见的血管,用钛夹夹闭止血。

2 结 果

本组60例患者,术中发生出血4例,放置钛夹后止血;穿孔2例,用钛夹夹闭穿孔部位,术后行胃肠减压后好转;其余患者未发生出血、穿孔等并发症,所有患者均治愈出院。

3 护 理

3.1 术前评估

①详细询问病史,询问患者的发病情况,了解本次发病的过程、治疗情况、既往史及药物过敏史;②全面的体格检查,了解患者的一般状况;③根据患者术前的胃镜及超声内镜检查结果,确定病变的性质、部位、范围,确定有无手术适应证;④协助医生做好术前各项常规检查,了解各项检查的结果,确定有无手术及麻醉禁忌,如有异常,应于术前纠正;⑤对于糖尿病患者,应予降糖治疗,监测血糖、尿糖,必要时请内分泌科会诊协助治疗。⑥有高血压的患者,应监测血压情况,给予降压药物治疗;⑦询问患者近期有无服用抗凝药物,如有,应于术前1周停用。⑧心理评估:了解患者及其家属对内镜下黏膜剥离术治疗食管癌的了解程度,是否存在疑虑、焦虑、恐惧心理,能否积极配合治疗,询问患者及家属的心理需求。

3.2 术后评估

①术后早期,评估患者的神志、生命体征的变化,了解患者气管插管术后有无咽部疼痛等不适;②患者术前及术后均使用镇静药物,加之部分患者不习惯在病床上排尿,术后可能发生尿潴留。如发生尿潴留,应诱导排尿,无效时予以保留导尿。③观察术后并发症,密切观察患者血压、心率的变化,如患者主诉头晕、心悸,查体示面色苍白、出冷汗、四肢湿冷等体征,则提示术后出血,应立即汇报医生,给予对症处理;如出现呕血、黑便、便血等情况,应评估出血的量、颜色、性状等,急查血常规,了解血色素,必要时输血治疗;若患者出现发热、胸痛、呼吸困难等症状,应考虑食管穿孔等情况,立即汇报医生后进一步诊治。

3.3 护理问题

①焦虑、恐惧:与患者缺乏对该病的治疗及预后的相关知识有关。②疼痛:因全麻气管插管或胃肠减压所致咽部疼痛等不适;③尿潴留:与全身麻醉及不习惯在病床上小便有关。④发热、出血、穿孔:与手术创伤有关。⑤管道引流不畅:与胃肠减压管扭曲、折叠有关。⑥缺乏康复知识。

3.4 护理目标

①消除患者焦虑、恐惧等不良情绪,树立患者战胜疾病的良好信心,积极配合各项诊疗和护理。②缓解患者的咽部疼痛等不适,减少咳嗽、窒息的发生,及时处理尿潴留。③发热、出血、迟发性穿孔等并发症得到及时、有效的处理。④使患者了解该病相关的饮食、服药及疾病康复的相关知识。

3.5 护理措施

3.5.1 术前护理:①心理护理:目的是调整患者的心理状态和应变能力,促进患者恢复、减少术后并发症 。因此,术前应向患者交代手术的必要性、术前准备事项、手术步骤、术中配合要点,同时交代手术的安全性及可能出现的并发症及处理方法,消除患者的紧张、焦虑情绪,增强患者的信心,使患者能够积极地配合治疗[4]。②术前准备:为患者创造安静、舒适的休息环境,保证患者有充足的睡眠,如患者睡眠差,可于手术前晚口服镇静药物促进睡眠。③积极配合医生完善各项辅助检查。术前禁饮6 h,禁食8 h以上,体质虚弱者经静脉营养支持。④与患者及家属充分沟通后,签署特殊治疗同意书。⑤指导患者练习床上大小便,减少术后尿潴留、便秘的发生。⑥术前30 min注射镇静药,更换手术衣裤。

3.5.2 术后护理:①麻醉后护理:予心电监护、吸氧,严密监测生命体征的变化及脉氧情况,观察有无恶心、呕吐等不适。体位,予去枕平卧6～8小时,及时清除口、鼻腔内分泌物,保持呼吸道通畅。②一般护理:指导患者卧床休息,做好口腔护理,保持环境的整齐、舒适。③饮食护理:禁食,胃肠减压管拔除后先试饮水,如无咳嗽、发热等不适,可进流质饮食,2～3天后过渡为半流质,逐渐过渡到软食、普食。嘱患者少量多餐,避免进食油腻、粗糙的食物。④用药护理:遵医嘱予补液、止血、制酸、抗感染及营养支持等治疗。观察用药效果及有无不良反应,做好护理记录。⑤管道护理:妥善固定胃肠减压管,保持引流管通畅,避免扭曲、折叠。观察记录引流液的色、质、量,如有异常,及时汇报医生给予处理。⑥并发症的护理:出血:根据胃肠减压管引流出的液体情况及血常规检查结果,如果出血量少,可遵医嘱给予止血药物应用;如果出血量大,积极配合医生在内镜下止血。穿孔:对于无需外科手术的穿孔,予以胃肠减压、补液、止血、制酸、抗感染及营养支持等治疗。保持胃肠减压引流管通畅,观察引流液的量、颜色;需要外科手术的穿孔,及时联系外科会诊,做好术前准备。

3.5.3 出院指导:休息两周,避免剧烈运动;两周内进易消化的饮食,忌烟酒、辛辣刺激性食物,多食新鲜蔬菜水果,促进机体修复;遵医嘱按时服用制酸药及胃黏膜保护剂;遵医嘱于出院后1、3、6个月进行内镜随访并进行组织活检。

4 小 结

内镜下黏膜剥离术是近年来开展的一项新的微创技术,我们在围术期充分重视术前准备,做好患者的心理护理,注意并发症的预防及及时处理,加强出院指导及健康宣教,本组60例患者均未发生术后并发症,有效地提高了围术期整体护理质量,所有患者均痊愈出院,值得在临床进一步推广。

[1] 周平红,姚礼庆.内镜黏膜切除及黏膜下剥离术操作方法和技巧[J].中华消化内镜杂志,2008,25(11):564.

[2] 陈正义,吕静,云小余.内镜下黏膜剥离术治疗黏膜下隆起性病变的价值[J].海南医学院学报,2010,16(4):448.

[3] 丁小云.早期胃肠癌和癌前病变的内镜治疗[J].现代实用医学,2009,21(6):553.

[4] 潘玉梅,陈如娣,王萍,等.健康教育在内镜下黏膜剥离术患者围术期的护理干预[J].实用临床医药杂志,2011,15 (22):52.