阿替普酶治疗急性脑梗死的疗效和安全性研究

史宝和，陈晓虹，李成洋，阿拉坦

目前，我国脑卒中的发病率逐年增高，成为目前主要的死亡原因之一，而缺血性脑卒中占大多数［1］。尽快使闭塞的脑血管再通，恢复缺血脑组织的血流供给，减少脑组织坏死成为重要的治疗方法。第二代溶血栓药—阿替普酶［2］治疗缺血性脑卒中效果较好。本文通过回顾性研究阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑梗死的病例资料，为临床治疗提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年1月-2012年3月，辽宁省人民医院及新疆塔城地区人民医院急性缺血性脑梗死患者共36例，使用阿替普酶溶栓治疗。

1.1.1 入选标准 ①年龄18～85岁，发病时间在3 h以内，头颅CT除外脑出血及明显低密度改变;②脑功能损害的体征持续超过1 h;③急性脑梗死神经系统症状体征未自然缓解;④无明显意识障碍，血压＜180/100 mmHg，且征得家属同意静脉溶栓治疗。

1.1.2 排除标准 ①既往有颅内出血史，7d内有动脉穿刺史。14d内有重大手术史，30d内有胃肠道出血及泌尿系出血史，3个月内有头部创伤及脑梗死病史，陈旧性腔梗遗留神经功能体征;②正在接受抗凝治疗，PT ＜15 s，APTT ＜40 s，INR ＜1.5，血小板计数＜10×109/L;③有严重的心、肝、肾功能不全，妊娠;④血压过高或血压低(收缩压＜100 mmHg)，疑为血流动力学机制所致脑梗死。

1.2 方法

1.2.1 用药方法 口服肠溶阿司匹林首剂300 mg，以后100 mg/d，有脑水肿者加用20%甘露醇静滴。阿替普酶5 mg+生理盐水10 mL静脉推注，其余45 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL于60 min滴完，24 h内不使用阿司匹林或氯吡格雷。

1.2.2 观察指标 记录治疗前、治疗后6 h、24 h、7d NIHSS评分。24 h后复查头颅 CT。依据NIHSS评分比较治疗前及治疗后6 h、24 h、7d NIHSS评分。同时观察患者脑、皮肤、牙龈、尿道出血及过敏等不良反应。

1.3 统计学方法 使用SPSS 10.0软件包。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 男23例，女13例，平均年龄(63.6±7.6)岁。高血压14例，糖尿病13例，吸烟17例。

2.2 临床结果 溶栓后6 h NIHSS评分较溶栓前明显降低(16.75±4.56 vs.23.89±6.17，P＜0.05);溶栓后24 h NIHSS评分较溶栓后6 h明显降低(10.78±3.72 vs.16.75±4.56，P ＜0.05)，溶栓后7d NIHSS评分较溶栓后24 h亦明显降低(5.47±1.96 vs.10.78±3.72，P ＜0.05)。

2.3 不良反应 36例阿替普酶静脉溶栓患者脑出血3例(8.3%，均＞75岁)，死亡1例，牙龈出血4例，尿中有红细胞3例，无寒战、过敏等不良反应，肝肾功能、血常规均在正常范围。

3 讨论

脑卒中是多种脑血管疾病的严重表现形式，具有极高的致残率和较高的致死率，是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一。脑卒中是目前中国人群主要的死亡原因［1］。脑梗死的发病率、死亡率存在明显的地理分布差异，且北方有高于南方的趋势;男性脑卒中发病率、死亡率普遍高于女性;脑卒中发病率、死亡率随年龄增加而呈指数型增高。在发生脑卒中的人群中，近80%患者为缺血性脑卒中，尽快使闭塞的脑血管再通，恢复脑血流，减少脑组织损伤，具有重要意义。目前，溶栓药物基本上可分为3代，第一代溶血栓药以链激酶和尿激酶为代表［3］，第二代溶血栓药以重组组织型纤溶酶原激活剂(阿替普酶)［2，4］为代表，第三代溶血栓药以瑞替普酶［5-7］为代表。阿替普酶不仅能迅速再通脑血管，而且脑出血等并发症发生率较低［8］，故被FDP批准用于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗。

1995年，美国中风与神经疾病协会公布了阿替普酶治疗发病3 h内急性脑梗死的随机双盲对照NINDS研究结果［2］:与对照组相比，阿替普酶治疗组的24 h NIHSS评分下降明显低于对照组，阿替普酶治疗组的临床获益是对照组的1.7倍，虽然36 h出血的发生率明显高于对照组，但出血并未增加死亡率和致残率，阿替普酶治疗组90d的临床预后获得明显改善。同期，ECASS研究(共14个欧洲国家75家医院参加)［9］证实了在急性脑梗死患者中，应用阿替普酶溶栓可以明显改善患者的生理功能和预后。STRAS(有57个美国医疗中心参加，前瞻性、多中心、随机对照)研究［10］进一步证实，急性脑梗死发病3 h内应用阿替普酶溶栓安全有效，虽然3.3%患者发生脑出血，但患者临床获益明显高于对照组。为了检验急性脑梗死发病3 h以上应用阿替普酶溶栓的安全性和有效性，美国进行了多中心、随机、对照的ATLANT研究［11］，613例急性脑梗死患者中，急性脑梗死发生3～5 h 547例，给予阿替普酶溶栓治疗，未发现临床预后有显著改善。ECASS-研究［12］也发现，急性脑梗死发生3～6 h的患者应用阿替普酶溶栓未取得明显临床获益，而脑出血的发生率明显增加。

本研究结果显示，应用阿替普酶溶栓能明显改善患者的 NIHSS评分。溶栓后7d，患者的NIHSS降低至原来的22.9%。表明急性脑梗死患者发病3 h内溶栓治疗有效。同时，有3例患者发生脑出血，发生率为8.3%，均为年龄＞75岁患者，提示对高龄急性脑梗死患者应用阿替普酶溶栓出现脑出血的风险较大，应谨慎用药。

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