椎管内吗啡用于剖宫产术后镇痛的研究进展

邵春莹，孟凌新

对高危妊娠的孕产妇选择剖宫产术相对快捷、安全。然而，剖宫产术后会产生中至重度疼痛，给产妇主观造成不适，引起产妇生理机能紊乱，引起一些不必要的并发症。尽管随着对疼痛机制研究的不断深入，镇痛的药物与方法越来越多，椎管内应用阿片类药物抑制术后中重度疼痛仍是术后镇痛的首选。以往研究表明，椎管内使用吗啡可以为剖宫产提供高效、持久的术后镇痛效果［1-6］。然而，如何在保持吗啡镇痛效果的基础上将不良反应降至最低仍存在争议。本文对剖宫产术后椎管内使用吗啡镇痛的方法与影响镇痛效果因素的研究进展进行综述。

1 椎管内吗啡用于剖宫产术后镇痛的给药途径

1.1 硬膜外腔注入吗啡 目前此方法在临床应用最为广泛。吗啡为亲水性药物，不易透过硬脊膜，虽起效缓慢，但镇痛作用持续时间较长。硬膜外腔注入吗啡后，一方面，吗啡透过硬脊膜作用于脊髓后角的阿片受体而沿脊神经发挥作用;另一方面，吗啡被硬膜外静脉丛吸收，经血行作用于中枢神经系统的阿片受体。两者均通过脑和脊髓内阻断神经递质—脑啡肽与阿片受体的痛觉脉冲的正常传导过程而镇痛［7］。硬膜外吗啡镇痛的优越性:在脑脊液中产生较高的吗啡浓度，用药量仅为静脉给药的20%。对于行硬膜外麻醉的剖宫产产妇，通过硬膜外留置导管直接硬膜外腔注入吗啡是简便高效的镇痛选择。研究表明［8-10］，剖宫产术后硬膜外注入吗啡可以显著降低患者术后疼痛评分，并延长术后首次提出镇痛要求的间隔时间。

1.2 蛛网膜下腔注入吗啡 此方式可以较早发挥镇痛作用并显著延长镇痛时间，因此，也较多地应用于临床。蛛网膜下腔注药可以使吗啡直接与脊髓背角处的阿片受体结合，并作用于脑组织中央导水管和第三脑室周围发挥直接镇痛作用，从而提高痛阈，避免全身吸收和药物溶解在硬膜外脂肪中的可能性。同时，吗啡在脊髓的分布容量低，被吸收入血浆的速度慢，可不断地作用于脊髓，在脑脊液中可产生较高的浓度［11-12］。

2 椎管内吗啡镇痛存在的问题

2.1 吗啡的“封顶效应” 吗啡的镇痛效果在一定范围内随剂量的增加而提高，超出此剂量范围后，增加剂量将不再提高镇痛效果，反而增加其不良反应。Bonnet等［13］发现，硬膜外吗啡注入剂量从2 mg增加至4 mg，可以将镇痛时间从8.9 h提高到20.4 h;而当剂量从4 mg增加至6 mg时，镇痛时间仅从20.4 h提高到26.8 h。由于“封顶效应”，在目前临床使用剂量范围内，术后30 h硬膜外吗啡镇痛效应减弱，患者术后第2日镇痛效果不理想。

2.2 椎管内使用吗啡可能导致术后恶心、呕吐及皮肤瘙痒等阿片相关不良反应，其发生率随吗啡剂量的增加而提高［14-15］。

2.2.1 硬膜外腔注入 剖宫产产妇由于性别原因、大部分无吸烟史及增大的子宫对胃肠道的影响等，其术后恶心、呕吐的发生率较高。使用阿片类药物又增加了此类风险［16-17］。有报道，硬膜外吗啡镇痛发生恶心、呕吐的概率可达50%以上。大剂量吗啡常常导致术后呼吸抑制发生率增高［18］，硬膜外吗啡也可造成产妇皮肤瘙痒［19］。

2.2.2 蛛网膜下腔注入 虽然增加剂量后镇痛效果较好，但其不良反应发生率明显增高。研究显示，蛛网膜下腔注入吗啡有很高的皮肤瘙痒发生率［20-22］。有报道，在剖宫产手术后镇痛效果和镇痛时间上，蛛网膜下腔注入0.2 mg吗啡优于硬膜外腔注入2 mg吗啡，但前者引起的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应也显著增加［23］。虽然蛛网膜下腔使用吗啡可以发挥硬膜外腔用药10倍以上的效果，但蛛网膜下腔给药的不良反应发生率较高。

3 影响椎管内吗啡镇痛效果的因素及改进方法

3.1 注药次数 赵立敏等［24］报道，单次或分次硬膜外小剂量吗啡用于剖宫产术后镇痛均有良好的镇痛效果，但分次注入时，单位时间需要吗啡量更小，不良反应轻微，临床应用更安全。近年来，患者自控镇痛(Patient controlled analgesia，PCA)逐渐应用于临床，且硬膜外自控镇痛(PCEA)使用广泛，此方式可以实现硬膜外腔持续注药，避免脑脊液中镇痛药物浓度波动过大，使镇痛水平更趋一致，减少药物不良反应。但部分患者认为，PCEA装置给日常生活带来不便，有感染的风险，或者出于经济的原因而拒绝。

3.2 注药浓度 曹兰等［25］报道，相同药量加大容积后镇痛时间延长，不良反应发生率并不增高，可能与容积加大后渗透压增高及经血吸收增多有关。当吗啡稀释到10倍时，瘙痒、恶心、呕吐发生趋势加大，5倍以下稀释容量时，不良反应无明显增加。

3.3 麻醉方式 硬膜外注入吗啡相关不良反应与麻醉方式有关，采用硬膜外单剂量吗啡注射镇痛，与单纯硬膜外麻醉相比，腰-硬联合麻醉向脑脊液渗透加强，不良反应增加［26］。

3.4 多模式镇痛 在椎管内使用吗啡的基础上辅助作用原理、给药途径不同的其他药物，可提高术后镇痛效果，减少阿片类相关不良反应。如:辅助使用非甾体类抗炎药，弥补吗啡抑制宫缩痛不足的缺点;术中辅助使用止吐药，预防术后恶心呕吐的发生;复合切口神经阻滞等［27-29］。

4 结语

剖宫产术后创伤及子宫收缩引起的剧烈疼痛可导致复杂的生理和心理反应，有效的术后镇痛可以减少应激反应，改善心肺功能及产妇术后活动，减少血栓栓塞危险，降低ACTH、皮质醇、血糖等。如何使用药物从而最大程度地满足产妇对术后镇痛的要求仍是目前研究的重点。椎管内注入小剂量吗啡仍是剖宫产术后镇痛比较理想的选择，其给药方法简单易行、价格低廉，使用日趋广泛。随着各项研究的不断深入，期待出现更合理舒适的镇痛方法。

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