手术治疗食管鳞癌20例分析

孙宝林 余守强 全勇辉 魏春生 周志良

食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一，不仅发病率高，而且预后差，手术是其首选治疗方法[1]。现回顾分析我科2010年6月～2011年12月手术治疗食管鳞癌的病例资料,将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共20例，其中男性17例,女性3例；年龄56～80岁,平均年龄 63.2岁；食管下段癌6例，中段癌14例；淋巴结转移8例，无淋巴结转移12例；化疗7例,未化疗13例；低分化鳞癌6例,中分化8例,高分化6例； 肿瘤长度<3 cm 2例，3～5 cm 8例，>5 cm 10例；肿瘤浸润深度T14例,T24例，T39例，T43例；按1997年UICC(TNM)分期，Ⅰ期4例，Ⅱa期8例，Ⅱb期6例，Ⅲ期2例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前经胃镜和病理检查确诊后，常规给予查胸上腹部CT及食道吞钡摄片，以初步了解肿瘤外侵范围，术前给予胃肠道准备。

1.2.2 治疗方法 单纯肋间切口3例，进胸时离断1根肋骨肋间切口7例，切除1根肋骨经肋床进胸10例。左进胸食管癌根治+食管胃弓上吻合术4例，其中从胃小弯用90切割闭合器做成管状胃3例，浸润主动脉外膜时，行主动脉外膜下分离肿瘤1例；左进胸食管癌根治+食管胃弓下吻合术6例；左进胸左颈部两切口食管癌根治+左颈部食管胃手工吻合术5例；左进胸左颈部两切口食管癌根治+左颈部食管胃器械吻合术4例；左侧剖胸探查发现肿瘤浸润主动脉弓及气管隆突膜部分离困难终止手术1例。所有病例术中常规置胸腔闭式引流；行主动脉弓上吻合和颈部吻合常规从膈肌上方行胸导管结扎。术后给予监测氧饱和度及生命体征变化，盐酸氨溴索化痰，肠外营养支持，抗感染等处理。

2 结果

除2例并发吻合口瘘延迟出院外，其余均在2周内顺利出院，其中有并发症10例(50%)。食管中段癌行左颈部吻合9例,术后返流2例，其中1例给予餐后半卧位或适当活动，奥美拉唑片20 mg，,2次/天，口服，莫沙比利10 mg，3次/天，口服,同时嘱其进食干米饭,患者症状缓解,其中另1例术前不愿意手术,家属动员其手术,术后3个月,患者出现返流,纳差，给予改变体位，莫沙比利10 mg，3次/天，口服，静脉用泮托拉唑及静脉营养等对症支持治疗3周，患者症状无缓解，放弃治疗，患者回家死亡。1例71岁老年患者骨质疏松，术中多处肋骨折断，术后1 h，从胸管引流出血性液体650 ml,给予输血及升压药，心率持续增快，血压进行性下降，果断给予二次进胸行出血肋间血管缝扎，止住出血，恢复顺利。术后顽固性切口疼痛3例。1例左颈部吻合，术后第2天，出现右上肺呼吸音低，摄全胸片示右肺上叶不张，给予NS 10 ml+氨溴索90 mg每8 h 1次静脉滴注，NS 10 ml+氨溴索30 mg/超声雾化吸入每8 h 1次，协助其反身、拍背，鼓励其咳痰，2天后复查胸片，右上肺复张。吻合口瘘2例，其中1例左颈部手工吻合，术后2天，患者出现左颈部肿痛，渗出较多墨绿色胃液，口服2 ml美兰，证实吻合口瘘存在，给予持续双套管冲洗引流8天，拔除双套管，患者切口不再肿痛，局部无渗出，术后2周患者顺利出院；另1例下段食管癌患者，肿瘤长约8.5 cm，浸润主动脉外膜，行主动脉弓上吻合，术后第6天，胸片示左侧液气胸，口服2 ml美兰，见胸管流出蓝色胸液，证实吻合口瘘存在，给予持续胃肠减压，在DSA引导下置入十二指肠营养管，先每日给予500～1000 ml能全力或百普力，后每日给予菜汤、肉汤、鱼汤及米粉鼻饲，同时给予抗感染，维持水电酸碱平衡，保留原术中胸腔闭式引流管，并从左侧腋前线3、4肋间再置入胸管，每日以500 ml稀碘溶液冲洗胸腔以保持引流通畅，术后1月患者痊愈出院，此例术后14个月，因腹腔淋巴结及肝脏广泛转移衰竭死亡。2例食管中段癌，分别在术后4月和半年出现颈部淋巴结转移，其中1例给予放化疗症状很快缓解，另外1例术后仅给予非正规化疗，结果很快出现声音嘶哑、呼吸困难，患者选择放弃治疗。1例食管下段癌，弓下吻合，术后20天，进食后出现剑突下剧烈疼痛，进食即吐，剑突下压痛阳性，考虑吻合口梗阻，给予禁食，制胃酸，营养支持6 h好转。

3 讨论

3.1 手术适应证及禁忌证

适应证[1]：①全身情况良好，各主要脏器功能可耐受手术；②临床分期Ⅰ～Ⅲ期，无明显远处转移征象；③术前评估病变能完全切除；④无顽固胸背疼痛，无声音嘶哑及刺激性咳嗽。禁忌证[1]：①肿瘤明显外侵，有穿入邻近脏器征象；②临床分期Ⅳ期，有肺、肝、骨等远处转移；③有严重心、肺或肝、肾功能不全，难以耐受手术；④恶病质。

3.2 手术方法

①胸、腹、颈三切口食管次全切除术；②经左胸食管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合手术；③经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术；④右胸腹部两切口食管癌切除、食管胃右胸内吻合术(Ivor-Lewis手术)；⑤腹部和颈部两切口食管拔脱、食管胃颈部吻合术；⑥电视胸腔镜辅助食管癌切除术；⑦食管次全切除、结肠替代食管手术等。对不可切除的肿瘤，还可选用外科短路(转流)手术，但并发症发生率和病死率均较高，目前不提倡[2]。

3.3 术后常见并发症及防治措施

术后常见并发症及防治：①术后返流。食管癌术后没有贲门，胃失去迷走神经支配，只有靠胃肠肽引起的节律性收缩、主动脉节律性搏动及胃肠道内容物重力来排空。本组左颈部吻合，2例出现返流。1例经过嘱其进食干米饭，质子泵抑制剂制胃酸分泌，莫沙比利促进胃蠕动等处理取得满意疗效，另外1例患者术前就有悲观情绪，术后患者出现了返流症状，以同样方法处理无效，患者术后3个月内死亡，考虑与心理因素有关。管状胃可减少术后返流[3]，本组3例胸内做了管状胃的未见返流。②本组出现2例吻合口瘘。颈部吻合口瘘考虑与术中食管撕裂、吻合后未检查吻合口、胃重力及术后咳嗽等有关；而1例胸内吻合口瘘，考虑与肿瘤病灶太大，勉强将肿瘤切除，剩余食管水肿，质地较脆，吻合器使用不正确，局部存在张力有关。2例患者均得到及时正确处理，很快痊愈，没有导致严重后果。吻合口瘘重在预防，我们认为无论颈部吻合还是胸内吻合，出现吻合口瘘时，要冷静，要尽快明确诊断，保持胃管、营养管及引流管通畅，充足的营养和防止吻合口感染，多能取得满意疗效[4]。③本组出现术后肺不张，考虑与痰液阻塞有关，给予氨溴索化痰结合体位引流效果明显[5]。④无论切除肋骨从肋床进胸还是不切肋骨从肋间进胸，许多患者术后都有切口疼痛，可能与肋间神经损伤有关。胸腔镜下行食管癌手术，尽可能减小胸部切口以避免此痛苦，但由于条件限制，在县级医院胸腔镜下食管癌手术还有待提升。⑤术后早期胸腔活动性出血，胸腔内遗留小血管未结扎、术后结扎线松脱、来自肋间血管出血及食管滋养动脉等均有出血可能[5]，经过输血不能维持血压，心率持续性增快，就需要果断开胸止血。⑥术后吻合口梗阻，患者术后需要指导进食，从开始流质到半流质，20天左右进食干米饭，忌吃牛肉、元宵等不容易通过吻合口的食物。梗阻的主要症状是胸骨后或上腹部疼痛不适，一旦出现吻合口梗阻，给予禁食、胃肠外营养、维持水电酸碱平衡等处理，多能很快缓解症状，症状长期不能缓解需要给予胃镜检查。⑦复发和转移：食管癌转移多在术后2年内，症状主要有声音嘶哑或进食不畅[6]。⑧手术范围：对于晚期食管癌伴有纵膈及胃左淋巴结转移的患者选择经腹经胸两切口或颈胸腹三切口较单纯左经胸淋巴结清扫彻底，但手术创伤增大，对患者预后影响尚待明确。Song等[7]认为对于食管中段癌选择什么切口首先要看患者的身体状况，而Fu等[8]认为右侧经胸较左侧经胸清扫淋巴结彻底，可以提高生存率。目前采用胸腹腔镜联合手术治疗食管癌显示比颈胸腹三切口优越，但还难在二甲医院推广应用[9]。⑧食管癌是全身性疾病，采用新辅助化疗较单一手术可以提高生存率[10]。

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