以神经系统症状首发的胃癌继发血栓性血小板减少性紫癜误诊1例报告

李海霞 向 阳

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是累及多器官系统的血栓性微血管病(thrombotic microangiepathy，TMA)，其临床典型表现为Moschcowitz's五联征，即血小板减少、MHA、神经受损征象、肾脏损害及发热。近年来恶性肿瘤继发TTP患者屡有报道，早期临床表现各异，因而容易漏诊误诊。现将我院临床1例胃癌术后转移继发TTP误诊病例报告如下。

1 病例报告

患者女性，71岁。因“发热、间断精神异常5天”入院。患者2009年10月因间断黑便伴消瘦在我院经胃镜、病理诊断为胃窦癌-高分化腺癌，行手术切除后，化疗(方案不详)6个疗程后停药。2011年6月发现肝、肺等周身广泛转移，间断应用卡铂联合替吉奥化疗，病情尚稳定。入院前5天患者无诱因出现间断精神异常，不能辨认家人，语言错乱。门诊查血常规示：白细胞13.7×109/L，血红蛋白87 g/L，血小板68×109/L，以“胃癌术后、血小板减少、贫血待查”收入我院肿瘤科。体检：体温38.7℃，精神萎靡，能正确回答问题，中度贫血貌，全身皮肤、黏膜苍白，可见散在瘀斑，以双下肢为甚，巩膜无黄染，心肺听诊正常，肝脾未及肿大，颅神经检查未见异常，四肢肌力及肌张力未见异常，生理反射存在，病理征未引出，双下肢无浮肿。入院后再次查血常规示：白细胞16.3×109/L，血红蛋白67 g /L，血小板32×109/L，网织红(Ret)未查。直接胆红素19 μmol/L，间接胆红素114.3 μmol/L，尿素氮8.9 mmol/L，肌酐57 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶 68 U/L、丙氨酸氨基转移酶58 U/L、乳酸脱酶561.9 U/L。凝血酶原时间13.9 s，部分凝血活酶时间21 s,凝血酶时间17 s，纤维蛋白原4.6 g/L，D二聚体2.3 mg/L。血沉：47 mm/h。甲胎蛋白47.9 μg/L，癌胚抗原17.3 μg/L。B超示：肝内多发实性结节，最大位于右叶，4 cm×3 cm，颈部、腹膜后多发小淋巴结，最大位于左颈部，2 cm×2.5 cm，脾、胆囊、胰腺、肾脏、输尿管、膀胱未见明显异常，中等量腹腔积液。颅脑CT未见异常。诊断：弥漫性血管内凝血(DIC)，急输单供体血小板1人份，患者症状未改善，精神症状加重，并出现一过性意识丧失，周身皮肤瘀斑瘀点明显增多，请血液科会诊并行骨髓穿刺等全面检查。骨髓像：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比例为0.28:1，红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主，幼红细胞胞质中可见H-J小体、双核及幼红细胞分裂现象，成熟红细胞大小不等，可见嗜多色红细胞；粒系增生相对减低，形态大致正常；全片见巨核细胞197个，未见到产板巨核细胞，血小板明显减少。再次复查血常规：白细胞18.9×109/L，血红蛋白61 g/L，血小板9×109/L，网织红细胞0.085；细胞分类：中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.19，单核细胞0.02， 幼稚细胞0.01；红细胞形态：可见红细胞碎片及幼稚红细胞，直接抗人球蛋白试验弱阳性，酸溶血试验阴性。遂诊断血栓性血小板减少性紫癜，给予新鲜血浆输注和甲基强的松龙静脉滴注治疗后，患者意识恢复，但皮肤瘀点瘀斑未见减轻，反复输注新鲜冰冻血浆，患者病情仍进行性加重，2天后死亡。

2 讨论

目前，治疗TTP的主要手段是尽早血浆置换(plasmapheresis，PE)。PE的应用大大降低了TTP患者的病死率，有效率可达80%，但肿瘤相关TTP反应率仅20%～30%[1]。既往学者提出要严格避免输注血小板，输入的血小板可使血栓形成加速，但新近研究证实血小板输注不会增加TTP的死亡率和并发症[2]。其他治疗方案包括联合免疫抑制应用如糖皮质类固醇激素、长春新碱、环磷酰胺、环孢素A、大剂量丙种球蛋白、利妥昔单抗(CD20单抗)等[3]。

该例患者因初期神经系统症状不典型，伴有严重出血、血小板减少、凝血因子减少，继发纤溶亢进的证据因而误诊为DIC。给予单供体血小板输注后，发现患者出血倾向未改善。进一步对外周血涂片红细胞碎片观察发现本病例具有发热、血小板减少、溶血性贫血、肾功能障碍、神经系统症状等典型的五联征，诊断为TTP，给予激素、输注血浆等治疗后，患者神经系统症状改善。但终因患者肿瘤合并TTP，而肿瘤相关TTP目前缺乏有效的治疗手段，预后极差[1]。本例患者在采取相应治疗措施后病情仍迅速进展，很快死亡。

[1]Gordon LI，Kwaan HC.Thrombotic microangiopathy manifesting as t-hrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremie syndrome in the cancer patient〔J〕.Semin Thromb Hemost，1999，25(2)：217.

[2]Swisher KK，Terrell DR，Vesely SK，et al.Clinical outcomes afterplatelet transfusions in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura〔J〕.Transfusion，2009，49(5)：873.

[3]王学文.获得性血栓性血小板减少性紫癜免疫治疗的进展〔J〕.中国微循环，2007，11(3)：209.