永久性心脏起搏器植入术并发症的护理进展

张丹花

(复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240)

永久性心脏起搏器是一种医用电子仪器，通常采用经静脉心内膜电极法，使埋植于体内的起搏器发送的脉冲电流，经导线和电极的传导，以一定强度的频率刺激心肌，最大限度地模拟心脏电活动规律及特点，使起搏功能障碍的心肌兴奋和收缩，从而替代正常心脏起搏点，进行永久心脏起搏［1］。是治疗各种原因引起的缓慢性心律失常(如病窦综合征、房室传导阻滞)和快速性心律失常(如室速、室颤)等的有效治疗手段。随着永久性心脏起搏器的发展，适应证从最初治疗心电衰竭发展到纠正心电紊乱，从治疗心电疾病发展到治疗非心电疾病(如晕厥、心力衰竭、肥厚性心肌病)。植入永久性起搏器作为一种有创性治疗方法，无法避免一些并发症的发生。国内外文献报道，永久心脏起搏器植入术并发症发生率为8.2% ～19.9%［2-3］。其成功与否不仅取决于手术者的水平，还取决于专科护理的水平。现就永久性心脏起搏器植入术并发症的护理进展综述如下。

1 永久性起搏器植入术常见的并发症

1.1 与植入手术有关的并发症

1.1.1 囊袋血肿或出血 是术后早期常见的并发症，发生率约为1.4% ～6.2%。施秀英等［4］认为，囊袋血肿多发生在术后1周内，以术后2～3 d最为常见。

1.1.2 囊袋感染 囊袋感染为起搏器术后感染最常见的并发症，其感染率为 0.13% ～ 19.9%［3，5］。囊袋感染者起搏电极血管内部位79.3%细菌培养阳性，电极外露部位91.6%细菌培养阳性［6-7］。病原菌多系葡萄球菌，尤其常见金黄色葡萄球菌。囊袋感染一般发生在术后2～4 d。

1.1.3 气胸或血气胸 由穿刺针误入胸腔刺破肺脏和/或锁骨下动脉所致，为严重并发症。气胸发生率为1.5%。

1.1.4 心肌穿孔 心肌穿孔的发生率＜1%，主要发生在右心室。心肌穿孔引起的心包填塞则是十分凶险的并发症，也是永久起搏器植入术后最严重并发症。

1.1.5 心律失常 心律失常是最常见的并发症之一，据袁岩等［8］对456例永久心脏起搏器植入术研究，发现致命性心律失常发生率为3%。

1.1.6 静脉血栓 术后锁骨下静脉血栓形成发生率为 3%［9］。Trohman 等［10］认为，双腔起搏器(顺序起搏心房和心室)比单腔起搏器(只起搏心房或心室)更易导致静脉血栓。

1.2 与起搏器有关的并发症

1.2.1 起搏器综合征 起搏器综合征是指单腔心室起搏过程中，因心房收缩时恰逢心室起搏收缩、房室瓣关闭，心房血向静脉返流并激活心房压力感受器，引起反射性血压下降等血流动力障碍。发生率为5%～10%。

1.2.2 起搏器干扰 医院和家庭内使用的核磁共振、直线加速器、微波炉、电磁炉等，可抑制起搏器发放电脉冲而停止工作，对安装起搏器的患者构成一定的威胁。

1.3 与起搏器附件有关的并发症

1.3.1 电极脱位(移位) 过去认为植入起搏器是安全的，不必心电监护，致使对有电极脱位等情况者观察不到位。实际上，电极脱位是最常见的并发症之一，发生率为2% ～8%，其中90%发生在1周内，24 h内尤易发生。电极脱位心电图表现为间歇起搏或起搏失效。

1.3.2 电极导线断裂 导线折断的发生率为1% ～9%，以锁骨下静脉穿刺入路的发生率相对较高［11-12］，其原因可能与锁骨下结构的挤压、摩擦有关。起搏电极导线断裂可发生起搏和/或感知功能障碍［13-14］。

2 永久性起搏器植入术并发症的护理

2.1 术前准备和指导

2.1.1 凝血功能检查与指导 术前护士应配合医师做好凝血功能检查，并指导患者术前3 d、术后1个月内尽可能不用抗凝剂，以防发生囊袋血肿或出血。

2.1.2 预防术后感染的相关准备 ①加强饮食护理:给予高蛋白，高维生素，高纤维素饮食，提高机体免疫力。②术前严格备皮，术前1 d即可应用抗生素，选择对葡萄球菌有效的抗生素，如β-内酰胺类、头孢类或大环内酯类抗生素。

2.1.3 术后卧位的指导与训练 卧床休息是预防电极脱位最有效的方法之一，术前护士即应训练患者习惯保持平卧位。

2.2 术中配合要点

2.2.1 术中监测 心律失常可发生于安装起搏器任何时期，术中护士应密切观察患者生命体征及心电监护情况，尤其是起搏电极进入心腔，医师在寻找最佳起搏位置时，医师的注意力集中在推送电极导线上，此时护士应密切观察心电变化，及时把病情告知医师，以便随时调整电极导线。对持续性室速，按医嘱予利多卡因50 mg静脉推注，室速消失后方可继续手术，若症状仍未改善，以利多卡因4 mg/min静脉滴注，控制室速后再继续手术［15］;对伴血流动力学改变的持续性室速或室颤需配合医师行电击复律。

2.2.2 无菌操作 手术中严格遵守无菌技术操作规程，协助医师用庆大霉素注射溶液纱布填塞囊袋，所有钢丝、导线、电极均用生理盐水庆大霉素注射溶液擦拭;手术结束时向囊袋中注入20 mL庆大霉素溶液进行冲洗［15］;以防囊袋感染。

2.2.3 协助患者体位变化与指导 ①首先置患者于舒适去枕平卧位，并于穿刺时指导患者腹式呼吸和呼气末屏气，切勿用力咳嗽、深呼吸及摆动身体等，以防穿刺针误入肺脏和/或锁骨下动脉，造成气胸或血气胸。②电极植入心腔后，护士应协助医师用起搏系统分析仪认真测试各项起搏参数，帮助患者翻身，嘱患者用力咳嗽、深呼吸等动作，以检验电极嵌顿的牢固性，防止电极脱位，证实参数不变后，方可固定电极。

2.2.4 采用有效的止血方法 护士在起搏器植入术中应配合医师认真止血，同时应避免过多损伤组织，以防术后发生囊袋血肿或出血。

2.3 术后并发症的预防和护理要点

2.3.1 术后体位和运动指导 ①对于植入心脏起搏器患者，过去的做法是术后绝对卧床3～7 d，严禁右侧卧位及下床活动，限制手术侧肢体活动，以使电极与心肌密切附着。但发现患者术后久卧病床，制动过久，心理负担加重，易造成关节粘连和静脉血栓。施雁等［16］对35例患者卧床时间的研究表明，术后24 h内保持平卧位限制活动，24 h后下床在室内轻度活动，无1例发生电极脱位。②如出现囊袋血肿，嘱患者手术肢体制动1周。③高枕卧位时，室速、室颤的发生率明显高于去枕平卧，考虑与起搏器电极脱位、电极摆动、机械刺激心肌有关［17］，故应嘱患者去枕平卧，减少恶性心律失常的频率。④术后活动时应指导患者循序渐进，切不可操之过急，避免搓擦，避免术侧手臂用力上举、大运动量活动，避免突然弯腰、甩手、振臂等动作［18］;以防电极脱位。

2.3.2 伤口护理 ①为预防囊袋感染，术后应更换被服，房间、床单元用紫外线消毒，加强环境消毒管理对起搏器术后伤口感染的控制有显著意义。术后3 d继续使用抗生素，分全身和局部使用抗生素，采用0.25%甲硝唑液和0.25%氯霉素液局部交替缓慢灌注囊袋治疗被认为是经济、实用、有效的方法［19］。术后按无菌原则每日常规更换伤口敷料7 d。为防止伤口长时间暴露，Overbay等［20］认为，可2～3 d换药1次。禁止挤压以防感染沿电极导线向深部扩散。②过去主要通过常规0.5～1 kg沙袋局部压迫止血6～12 h，以防止出血及导线脱位。近年发现，沙袋压迫对预防出血意义不大，沙袋压迫不当可影响皮肤血运，造成囊袋局部皮肤坏死，还可使起搏器和周围组织摩擦引起囊袋撕裂扩大，产生渗血、渗液［2］。故对于无合并出血倾向的患者，术后可不用沙袋压迫［21］。使用沙袋时保证压迫部位在伤口下方囊袋上而不是皮肤伤口缝合处，以便于囊袋内有积血时及时从伤口处渗出。对不能较好保持沙袋正确压迫位置者最好不用，可采用穿刺部位严格加压包扎来替代。对有出血危险的老年人在囊袋预先放置引流条能显著降低积血积液或血肿发生。

2.3.3 密切观察患者体征，重视患者主诉 ①术后1周持续心电监护，可及时发现心律失常。发现心电图表现为间歇起搏或起搏失效，应考虑电极脱位或导线断裂，应立即通知医师进行起搏测试，尽早安排电极置换术，对于减少心源性猝死具有重要意义。②密切观察患者神志、脉搏、呼吸、血压、面色、伤口有无红、肿、热、痛、渗血等情况。严格勾画血肿轮廓，定时检查有无扩散，及消退情况。观察体温及血象的变化，连续测体温7 d，每天4次。③出现无法解释的低血压、胸痛、呼吸窘迫，应考虑有气胸或血气胸可能。如发现原因不明的低血压、心率增快并伴有胸痛、面色苍白、出冷汗、颈静脉怒张，听诊时心音遥远低弱、有心包摩擦音，提示有心肌穿孔的可能［22］。应立即报告医师，并做好抢救准备，通知手术室做好开胸准备。④单腔起搏器术后护理中可分别测量自主心律时、起搏心律时的血压水平，注意患者有无疲乏、气促、心悸、血管搏动、眩晕、晕厥、充血性心力衰竭、肺淤血表现。如起搏心律时的血压下降2.66 kPa以上应考虑起搏器综合征，及时报告医师。轻者可遵医嘱给予镇静剂、血管扩张药治疗，重者在保证安全并不影响心功能情况下，可通过程控降低起搏频率，使自主心律占主导［23］。若无效，要消除此征需安装双腔起搏器［24］。

2.3.4 起搏器的护理 ①护士应告知患者现有起搏器都具有抗干扰性能，因此对日常生活经常接触的民用和办公用电器不必担心，可以照常使用。刘芳等［25］通过移动电话对埋藏式起搏器干扰的临床研究得出结论，患者在耳旁位置使用移动电话是安全的，同时建议不要将开着的移动电话放在胸部或贴近起搏器的口袋。有些环境，如电焊机、电弧机、超短波理疗机、核磁共振等强的电磁场，应该禁止接触，保持167 cm的安全距离。建议心脏起搏器患者不要在防盗装置旁逗留。②教会患者自我检查脉搏，触摸脉搏是最直接、最简单的系统监护方法之一，每天至少早晚各1次，每次至少3 min，求其每分钟的平均值，如果脉搏比原起搏心率少6次以上，或感到胸闷、心悸、头晕、头胀、水肿、乏力及其他不适，则应立即到医院就诊［26］。③指导患者定期随访，测定起搏器功能。一般最初半年每个月随访1次，以后3个月随访1次，以便及时发现起搏器故障和电池耗竭。有异常情况时应随时急诊。随身携带起搏器植入卡，记录有患者的姓名、年龄、家庭住址、电话、疾病、起搏器型号、安装日期、安装起搏器医院、随访医师姓名等，以备应急处理。

3 小结

永久性心脏起搏器植入术护理工作中仍存在一些难点，患者卧床多长时间最安全、何种体位患者最舒适、如何选择有效的措施减少电极脱位发生、如何通过护理干预减少起搏器并发症仍是今后护理研究的方向。随着社会经济的不断发展及起搏器技术的突飞猛进，患者对生活质量水平的要求越来越高。防治起搏器并发症是保障人工起搏器正常工作的关键，专科护士必须不断更新护理观念，探讨新的护理及指导方法，熟练掌握起搏器的理论知识与护理技能，制订全面、有效、严谨的护理计划，对患者适时宣教，手术前后严密观察，采用适当的护理对策，做好各项护理工作，以期最大限度地预防和减少心脏起搏器植入的并发症，提高患者的治疗效果和生活质量［27］。

［1］李素玲，方少意，孙海玲，等.安置永久性心脏起搏器并发症的预防及护理［J］.中国误诊学杂志，2005，5(12):2367-2368.

［2］滕中华，查道刚，屠燕.永久性人工心脏起搏器置入术后非心脏并发症原因与护理对策［J］.护理研究，2006，20(2B):420-421.

［3］Sohail MR，Uslan DZ，Khan AH，et al.Infective endocarditis complicating permanent pacermaker and implantable cardioverter-defibrillator infection［J］.Mayo Clin Proc，2008，83(1):46-53.

［4］施秀英，赵娟，林明仙.安置心脏起搏器并发症的预防及护理进展［J］.现代护理，2005，11(8):598-599.

［5］臧红云，王冬梅，韩雅玲，等.永久起搏器常见并发症的临床分析［J］.中国实用内科杂志，2005，25(1):44-45.

［6］Klug D，Wallet F，Lacroix D，et al.Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection［J］.Hear，2004，90(8):882-886.

［7］Darouiche RO.Treatment of infections associated with surgical implants［J］.N Engl J Med，2004，350(14):1422-1429.

［8］袁岩，黎观梅，戴金英.永久心脏起搏器植入术中致命性心律失常的监测及护理［J］.护理学报，2006，13(3):56-57.

［9］张金莉，宋晓丽，白向荣，等.永久起搏器安置术后致锁骨下静脉血栓形成的护理［J］.南方护理学报，2005，12(4):55-56.

［10］Trohman RG，Kim MH，Pinski SL.Cardiac pacing:the state of the art［J］.Lancet，2004，364(9446):1701-1719.

［11］张萍，何国祥.植入式心脏起搏器电极的静脉入路［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22(3):266-268.

［12］李淑敏，赵玲，刘中梅，等.起搏器起搏电极断裂的临床分析［J］.云南医药，2006，27(2):115-117.

［13］Chinushi M，Hosaka Y，Ikarashi N，et al.Automatic R-wave and impedance testing with the modern patient alert system to reduce inappropriate implantable cardioverter defibrillator shocks due to lead fracture［J］.Europace，2008，10(6):738-740.

［14］Lehmann G，Kolb C.Questionable dysfunction of a dual-chamber pacemaker in a 17-year-old female:differential diagnoses of missing ventricular beats［J］.Int J Cardiol，2004，97(3):567-569.

［15］莫雪玲，付万红.永久性人工心脏起搏器置入术的护理配合［J］.现代中西医结合杂志，2006，15(7):963-964.

［16］施雁，龚梅芳，王永其.心脏起搏器安装术后卧床时间的研究［J］.中华护理杂志，1998，33(5):254-256.

［17］杨慧敏，陈莹.1例永久起搏器电极微脱位致严重心律失常患者的监护与抢救［J］.护理学杂志，2006，21(7):45-46.

［18］王秀璞，刘春玲，魏蔚.永久性人工心脏起搏器的应用及临床护理［J］.实用医技杂志，2006，13(20):3670-3671.

［19］赵萍，徐晓梅，赵晓梅，等.心脏起搏器安置术后囊袋感染局部灌注治疗的护理［J］.中华护理杂志，2002，37(5):364-365.

［20］Overbay D，Criddle L.Mastering Temporary Invasive Cardiac Pacing［J］.Crit Care Nurse，2004，24(3):25-32.

［21］马月华，伍海芬，何立新.对永久心脏起搏器安置术后患者早期康复护理的探讨［J］.齐齐哈尔医学院学报，2006，27(1):83-84.

［22］于艳青，李鸿雁，杨捷.冠状动脉内支架术后并发心包填塞的急救及护理［J］.现代护理，2005，11(13):1017-1018.

［23］张世群.心脏永久起搏器术后并发症分析及防治体会［J］.安徽医药，2006，10(8):601-602.

［24］叶任高，陆再英，主编.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:221-224.

［25］刘芳，吕宝经，陆尚彪，等.移动电话对埋藏式永久起搏器干扰的临床研究［J］.临床心血管病杂志，2001，17(2):60-62.

［26］曹海燕，范君，白玉，等.永久起搏器安置术的监测及护理［J］.沈阳医学院学报，2004，6(4):243-244.

［27］耿仁义，朱中林，华伟.实用心脏起搏技术［M］.北京:人民军医出版社，2004:266-267.