论脾虚是慢性疲劳综合征的核心病机

耿立芳 王 毅

（上海市中西医结合医院·200082）

慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是一组以长期极度疲劳而休息后不能缓解为突出表现，同时伴有低热、咽痛、淋巴结肿大等流感样症状及注意力集中困难、记忆力理解力下降、抑郁等神经精神症状，但客观检查却没有器质性疾病的一组症候群［1］。

中医根据CFS的临床表现将其归于“虚劳”、“虚损”、“内伤”等疾病范畴，李东垣在《脾胃论》中就曾有相关的详细论述“少气，不足以息，倦怠无力，默默不语，寝不寐，食不知味，恶热，动则烦扰。”历代医家多认为本病的产生与脏腑虚弱、气血不足、阴阳失调有关。近年来，很多中医学者在总结历代文献的基础上，结合现代临床观察，从不同的角度提出了肝脾功能失调、脾胃内伤、肝肾不足及脏腑亏损，气血不足等不同的病机学说。笔者认为，在CFS发病机制中，脾虚是最核心的病机，其他一切病机的产生皆基于此，同时常因个人体质的差异而发生不同的病机转换，从而产生不同的临床分型。

1 脾虚为疲劳之根

作为慢性疲劳综合征的主症，疲劳在古代医籍中常被描述为“懈怠”、“四肢劳倦”、“四肢不举”、“四肢不欲动”等。《素问•太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”《灵枢•本神》有言：“脾气虚则四肢不用。”《灵枢•经脉篇》也有对脾经经气变动为病引起全身疲劳的详细论述，即“脾足太阴之脉，……是动则病……身体皆重”。所以脾与人体肢体活动、肌肉能力以及疲劳产生有着直接的关联。

1.1 脾虚则运化失常

《难经》认为“脾助胃气，主化水谷。”《素问•经脉别论》也提出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问集注》曰：“脾主运化水谷精微，以生养肌肉，故主肉。”脾胃乃后天之本，四肢肌肉皆有赖于脾气运化的水谷精微的濡养。脾主肌肉及四肢，脾运失常则生化无权，可见肌肉四肢无力。脾为气血生化之源，化源不足，气血清阳无以实肢体，则困倦乏力［2］。《素问•举痛论》认为“劳则气耗。”疲劳过度日久，最易耗伤脾气，脾虚则运化失常，气血生成不足，从而出现四肢乏力，疲劳困倦，劳则加重等症，日久可发为慢性疲劳。《素问•太阴阳明论篇》对此曾明确指出：“脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”关于这一点，李东垣在《脾胃论•脾胃胜衰论》也有详细的论述：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”

1.2 脾虚则升降失司

《素问•六微旨大论》有言：“非升降，则无以生长化收藏。”可见气的升降运动是人体生命活动的根本，而脾胃之升降为气机运化之关键，只有脾胃之升降有序，才能促使肝之疏泄畅通，肺之肃降下行，肾之关约自利。诚如清代医家黄元御在《四诊心源》中所言：“脾升则肝肾主升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金水不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下清而上温者，以中气之善运也。”若长期疲劳或思虑过度，脾脏必受其累，导致中气不足，脾胃升降功能失常，就会出现脾气不升，胃气不降，中气下陷，升降失调等一系列气机运化的病变。由此会进一步导致气机逆乱、变证由生，气血精微不能运达全身，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而发为倦怠乏力、形体消瘦、脘腹胀满等症，从而加重CFS的诸多症状。

1.3 脾虚则“思”“意”失职

脾藏意，在志为思，与思维意识、记忆力等精神活动密切相关。“意”主宰和控制“思”的活动，而“思”是对外界刺激的内在心理转变，经“思”对外界环境的信息作出应答，运动便是其应答形式之一，二者皆与四肢运动密切相关，这是脾在体合肉、主四肢在神志方面的表现［3］。脾藏意与主思的关系，实际上就是脾主运化与主气机之枢关系的情志表现，即只有在“脾藏营，营舍意”功能正常的情况下，才具备思考敏捷，从而维持人的认知与情感之“思”的正常活动［4］。早在《灵枢•本神》就有“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举”的论述，并就此提出“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用”的论断。若思虑太过，可直接损伤脾气，暗耗心血，致使脾虚生化乏源，不仅会导致脑力衰弱，记忆、思维减退，还会引起肢体沉重、困倦乏力等症状，从而进一步导致CFS的发生。

2 脾虚易生痰致瘀，日久必累及肝肾

脾虚运化无力，三焦气机升降失调，则水谷精微失其正常运化，清浊相干，湿独内聚，积饮生痰。《证治汇补》有言“脾虚不运清浊，停滞津液而痰生”。湿为阴邪，其性粘滞重浊，影响血之畅行，血行不畅，则易致瘀，故脾虚不独生痰，且亦致瘀。同时，脾虚则“清气遏而不升浊气逆而不降”，最易气滞血瘀；加之化源匮乏，气血生成不足，气虚血少，血运无力，脉道枯涩亦成瘀。正如《景岳全书•胁肋》言：“凡人之气血犹源泉也。盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”此外，脾虚则统摄无权，血液溢渗而成离经之血，滞留体内也会加重血瘀。

《黄帝内经》认为疲劳的脏腑病机主要涉及脾、肝、肾三脏。《素问•示从容论》云“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤”。在这三脏之中，《内经》对脾虚与疲劳的关系论述最为详细和深入。李东垣在《脾胃论》中明确提出“百病皆由脾胃衰而生也。”脾虚日久，必累及肝肾两脏，而见肝郁脾虚、脾肾两虚等证。

肝主疏泄，保持着气机的调畅；脾主运化，维系着水谷的运行。两者对气机的运行都具有重要的作用。肝血有赖于脾运化水谷精微的资生，而脾的运化又依赖于肝的疏泄。若脾脏虚弱，脾气不足，则血液生化乏源，必会造成肝血不足，疏泄失司，气机郁结。所谓“脾土一虚，肝木乘之”，即表明了脾虚肝木逆乘的病理过程。对此，张景岳进一步指出：“肝邪之见，本由脾胃之虚，使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患。”［5］脾为气血生化之源，若脾脏虚弱，则脏腑皆无以受其气而诸病遂生。其余四脏之中，又以肾脏与脾脏关系最为密切。故《景岳全书•杂证谟•虚损》曰“或先伤于气，气伤必及于精；或先伤其精，精伤必及于气。”脾虚病及脾阳，必殃及肾脏，致脾肾阳虚，而阴阳互根，阳虚日久，可见阴虚，而阴虚多以肾阴虚为主或阴阳俱虚，临床可见脾肾两虚、气阴两虚、气血不足等诸多证型。

[1] 李荐中.慢性疲劳综合症［M］.北京：人民卫生出版社，2009：1.

[2] 蔡之幸，张振贤，王扬.“藏象学说”与慢性疲劳综合征症候群关系探讨［J］.上海中医药大学学报，2011，25（1）：23-25.

[3] 杨玲玲，纪立金.中医思志理论与生命活动的关系［J］.辽宁中医杂志，2010，37（10）：1914-1916.

[4] 纪立金.论脾藏意主思［J］.福建中医学院学报，2001，11（1）：20-30.

[5] 李花，蔡光先，刘柏炎.中医“肝脾相关”理论阐微［J］.天津中医药杂志，2010，27（3）：210-212.