1例腹腔内巨大寄生胎合并脾切除患者的护理

魏 健 张娇花 周桂霞 林志芳 李小燕

魏健:女，大专，副主任护师，护士长

腹腔内寄生胎是不对称性联体畸形的一种，又称包入性寄生胎或胎中胎。不对称性联体畸形是指一个发育正常或接近正常的胎儿与另一个发育不全的个体相联，发育不全的个体或附着正常胎儿的体表某处，或包入正常胎儿的体内［1］。寄生胎发育极不完整，虽无生命，但在寄主体内仍是活的组织，并可随寄主成长而长大［2］。寄生胎在临床上罕见，其发生率为1/500 000，到目前国外文献报道不足100 病例［3］，国内报道不足50 例，均为个案报道［2］。我科于2012年4月成功为1 例患者摘除了寄生于腹腔内34年、重量达4 kg 的寄生胎，经过手术治疗及精心护理，患者住院21 d 康复出院。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，34 岁，2012年4月4日16∶15 因腹痛、腹胀，肛门停止排气、排便30 h，腹痛、腹胀进行性加重2 h，以机械性肠梗阻收入我科。既往病史:否认遗传病、传染病史。患者出生时为剑突与脐部相连的联体畸形，1 头2 身，出生后由当地医院医师直接行另一联体婴儿切除术，术后患儿自身腹部创面感染，经抗感染治疗数月后愈合。入院查体:患者神志清楚，营养状况一般，急性痛苦面容，T 38.4℃，P 96 次/min，R 21 次/min，BP 110/70 mmHg，腹部膨隆，剑突下可见手术瘢痕4 cm×3 cm，右侧肋弓可见肿块5 cm×4 cm。全腹肌紧张，压痛以上腹部为重，肝脾肋下未触及。患者自诉胃纳差，常感进食后腹胀，未做系统检查与治疗。B 超示:腹腔内异常回声，管样回声，扩张肠管。X 线光片示:右上腹见长液气平。入院后，立即予快速建立静脉通道，完善术前准备，采血、备血、留置胃管、尿管，于18∶30 急诊送手术室在气管插管全麻下行剖腹探查术，探查腹腔内一巨大肿物，占腹腔2/3，肿物由腹膜样组织包裹，与肝脏、脾脏及上腹壁紧密粘连。整个小肠移位于右侧结肠旁沟。切开包裹肿块的腹膜见肠管样组织。在脐上1 cm 处做左侧横切口长10 cm，完整分离肿块与前腹壁、肝脏、脾脏粘连处，超声刀分离肝左内叶3 支供应肿块的迷走血管，完整分离肿物后整体移出腹腔。脾脏粘连处出血且不易止血，经家属谈话签字后予脾脏切除术，冲洗腹腔，查无活动性出血，脾窝处置引流管一根从左侧腹壁引出，清点器械，纱布无误，逐层对称缝合，手术进行了4 h 左右，肿物大小40 cm×25 cm，重量4 kg。术后切开肿块，发现肿块为肠道组织，长1.2 m，最大直径为20 cm 充满胎粪，张力高，术中诊断寄生肠。术后病理诊断符合寄生胎样改变。经过21 d 精心治疗和护理，于2012年4月25日痊愈出院。

2 护 理

2.1 心理护理 患者自知出生为联体婴，性格内向，缺乏自信，害怕让人知道，所以，护理人员与患者建立良好的护患关系，做好保护性医疗护理措施及心理护理尤为重要。首先，对待患者要态度热情，有耐心、爱心，言语间要充分体现出关心和体贴。稳定患者及家属情绪，向其介绍主管医师、责任护士，并安置在单间病房。由主治医师向患者及家属讲解病情、手术过程、治疗措施。护士在进行每项护理操作和发药时，都向患者进行详细解释，操作动作轻柔、熟练，使患者感到安全可靠。护士交接班时，注意保护患者隐私，避免在床边谈论病情，减少不良刺激，减轻社会及心理压力，使患者信任我们，对治疗充满信心，积极配合治疗及护理工作。

2.2 生命体征监测 手术切除4 kg 巨大肿块，术后腹内压骤降，必须严密观察患者生命体征变化，特别是血压的变化。发现血压进行性下降、心率加快、呼吸增快及时报告医师处理。该例患者生命体征平稳，术后3 d 停心电监护。

2.3 引流管的护理 引流袋固定于床旁，引流管妥善固定，定时挤压，使用腹带加压包扎时，严防管道扭曲、受压、堵塞，保证引流通畅有效。在引流管距切口1 cm 处用黑色记号笔做好标记，观察管道有无脱出。术后6 h 予半卧位，以利于腹腔引流，观察引流量颜色、量、性质，并做好记录。短时间内引流出大量鲜红色血性液体时，应立即报告医师配合处理;若颜色逐渐变淡且清亮，量逐日减少，可酌情拔管。护士还应告诉患者引流管放置的作用，翻身时避免牵拉引流管，勿污染切口;下床活动时引流管低于切口水平30 cm，并防止滑脱。此患者脾窝引流管引出淡红色液体，逐日量减少，术后第6 d 拔管。治疗期间无发生脱管及切口感染的情况。

2.4 维持有效胃肠减压 术后留置胃管接负压引流瓶，持续负压吸引。保持引流通畅，妥善固定，定时挤压，避免堵管、脱管。观察胃液颜色、性质及量，并做好记录。该患者胃液引流有效，情况良好，于术后第3 d 拔管。

2.5 切口护理 该患者腹部进行了2 次手术，联体婴切除术后感染形成瘢痕挛缩，此次手术为“L”型切口，切口大。术后应注意观察切口有无渗血，腹部切口有无肿胀出现。观察腹带加压包扎是否限制了腹部呼吸运动，定时观察切口有无出血和渗液，以及时发现切口感染、切口裂开等异常情况。保持敷料清洁干燥，避免污染，做好切口观察和记录。预防上呼吸道感染，避免打喷嚏、咳嗽等一切增加腹压的情况。该患者切口愈合良好，无切口裂开等异常情况发生。

2.6 营养和饮食护理 该患者术后5 d 肛门排气后给予流质饮食，术后7 d 给予半流质饮食，宜选择高蛋白、富含维生素的食物，烹调以蒸、煮、汆为宜，少食多餐，逐渐加量。患者34年来一直胃纳差，术前进食后总有饱胀感，术后进食后常有饥饿感，食量较前增加1/3，营养状况明显改善，出院时体重增加3 kg。

2.7 预防并发症 (1)预防深静脉血栓形成。患者脾切除术后血小板骤升［4］，易发生血小板聚集，术后血小板示315 ×109/L，导致形成深静脉血栓的几率增加，因此必须加强双下肢功能锻炼，如术后6 h 鼓励患者做下肢屈和背伸运动，足踝的“环转运动”;术后第1 d 比目鱼肌及腓肠肌挤捏运动，跟腱上下运动，同时用软枕抬高双下肢20°～30°;术后第2 d 指导患者下床活动。(2)预防肺部感染。床头抬高30°～40°，指导患者进行深呼吸，在吸气末屏气，然后进行咳嗽;协助患者做扩胸运动以增加肺活量，雾化吸入2 次/d，禁食期间口腔护理2 次/d，保持口腔清洁。

2.8 出院指导 出院1 个月注意休息，2 个月轻微活动，3 个月根据自身情况参加轻体力劳动。加强锻炼，饮食少量多餐，注意增加营养。按医嘱准确服用抗凝药物。避免到人多聚集的场所，以防感染及外伤。若出现腹痛、腹胀、排便异常，及时就诊。定期门诊复查血小板及监测肿瘤标志物。

3 小 结

该患者联体婴病史，巨大寄生肠切除，做好保护性医疗护理措施及心理护理尤为重要。脾切除后人体免疫系统功能完整性破坏，对病菌抵抗力下降，容易发生严重感染［5］。术后生命体征监测、引流管护理、有效胃肠减压、切口护理、饮食护理、基础护理、周密的康复计划及出院指导都是护理成功的关键。

［1］张春玲，李 毅，赵 媛，等.一例不完全性联体双胎分离术的护理配合［J］.天津护理，2009，17(6):355-356.

［2］徐 兵，孙传成.联体寄生胎3 例报告及文献复习［J］.疑难病杂志，2011，10(4):273-274.

［3］Escobar MA，Rossman JE，Caty MG.Fetus- in- fetu:report of a case and a review of the literature［J］.J Pediatr Surg，2008，43(5):943-946.

［4］吴在德，吴肇汉主编.外科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008:1.

［5］黄人健，李秀华主编.外科护理学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2011:8.