预见性护理程序在心胸外科病人围手术期压疮预防中的应用

刘新凤 张亚超 张立红

手术病人是院内压疮发生的高危人群［1］，一旦发生压疮，不仅增加了护士的工作量，而且发生压疮之后引起的治疗费用要远远大于预防费用，易导致家属的不满甚至引起护理纠纷。我科从2009年开始实施压疮预见性护理即超前护理［2］，对围手术期病人进行压疮危险因素动态评估，预料可能发生的潜在问题，作出准确的护理判断，采取相应的护理干预措施，有效地控制围手术期病人压疮的发生率，从而有效地降低护理风险。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1～12月心胸外科手术病人252例设为对照组，其中男150例，女102例。年龄6个月～76岁。2009年1～12月心胸外科手术病人320例设为观察组，其中男180例，女140例。年龄6个月～74岁。疾病种类包括:食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、肺大泡、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病。两组病人在性别、年龄、病情程度等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组入院后采用心胸外科常规护理措施。观察组除接受常规护理外，应用美国健康政策与研究机构推荐的诺顿压疮评分量表及根据专科特点制定的评估项目进行压疮危险因素动态评估，预见性实施护理干预措施。

2 预见性护理程序

2.1 动态评估

2.1.1 入院评估 应用诺顿评分量表进行压疮危险因素评估，若评分小于14分，则病人有发生压疮的危险。

2.1.2 手术前评估 根据专科特点对病人体重、麻醉方式、相关血液化验指标、有无明显骨骼畸形4项内容进行评估。

2.1.3 手术后评估 应用诺顿评分量表各项加专科评估项目进行评估:有无呼吸机辅助呼吸、气管插管、面罩给氧、持续血压监测、引流管，术后体位的要求，还有体温的改变、循环不稳定、肾功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱等因素均与压疮的高度风险显著相关，特别是低血压更值得警惕［3］。

2.2 预见性护理干预

2.2.1 入院后压疮预防护理干预 术前观察组病人诺顿量表评分小于14分共15例，占4.69%，分别为风湿性心脏病10例，均为心功能Ⅳ的病人，轻微活动既出现心慌、气短，需绝对卧床;食管癌3例，为不能进食，呈恶病质;肺癌2例，为反复咳血、活动严重受限病人。护理干预:护士首先与病人及其家属对发生压疮的危险因素进行共同评估，使其了解压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。应用气垫床，每班要检查气垫床的充气情况，并根据病人的体重调整充气程度。定时翻身，或侧卧位呈30°角，皮肤受压处和骨隆突处贴减压贴或保护贴膜或给予赛肤润等皮肤保护喷剂，以减轻皮肤压力和摩擦力，搬运病人时可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。

2.2.2 手术过程中压疮预防护理干预措施 对观察组术前评估体重≤标准体重20%的3例、全麻体外循环手术200例、贫血1例病人术中给予皮肤受压部位贴减压贴膜，可有效缓解受压皮肤压力;对非体外全麻手术116例给予术中皮肤受压部位及骨隆突明显部位贴康惠尔透明贴膜保护，既经济实惠，又可确保术中皮肤安全。病房护士与手术室接诊护士严格交接班，防控手术过程中病人皮肤出现压疮。

2.2.3 手术后压疮预防护理干预措施 术后3 d是病人压疮的高发时段，皮肤潮湿、感觉知觉变化和移动、摩擦力和剪切力是引发压疮的高危因素［4］，因此护理人员应对病人进行全面评估，实施个体化护理干预措施。

2.2.3.1 手术完毕病人回病房后接诊护士应严格检查全身皮肤情况，准确记录，如发现皮肤异常，及时采取措施。

2.2.3.2 不能下床活动期间应用气垫床，骶尾部及骨隆突处贴减压贴或皮肤保护贴膜，病情允许尽量间断给予侧卧位30°角，减轻皮肤压力，需半卧位的病人抬高床头尽量不超过30°，同时给予抬高床尾，使病人屈髋30°，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面，防止剪切力的损害。

2.2.3.3 持续血压监测的病人，血压计袖带不要直接接触皮肤，在与皮肤接触处垫小毛巾或棉质软布，预防血压计袖带长期绑在肢体处引起的皮肤损伤。

2.2.3.4 持续面罩吸氧的病人，面部给予保护膜贴敷，预防面罩造成的面部皮肤压疮。

2.2.3.5 四肢活动受限的病人给予四肢带腕圈。

2.2.3.6 带尿管病人注意保持会阴部皮肤清洁干燥，尿管固定皮肤处采取高举平台固定法，预防管道固定不当造成的皮肤压疮;大小便失禁的病人会阴部给予赛肤润喷剂或皮肤保护膜喷剂，预防潮湿造成的皮肤溃疡。

2.2.3.7 妥善固定胃管、引流管、心电监护导线等管道和线路，应使用低敏胶布，采用无张力固定，防止管道和线路长期压迫一处皮肤，应定时检查、调整管道和线路固定位置，防控管道和线路压迫引起的皮肤压疮。每小时检查气管插管位置是否正确，固定是否妥当，以预防压疮性口炎。

2.2.3.8 24 h给予更换心电监护电极片位置，预防电极片造成的皮肤破损。

2.2.3.9 遵医嘱准确、按时用药，维持生命体征稳定，及时纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，尽可能降低压疮潜在危险因素。

3 结果

对照组病人发生压疮10例，发生率为3.97%，其中术前出现Ⅰ期压疮2例，术中出现Ⅰ期压疮2例、Ⅱ期压疮1例，术后出现Ⅰ期压疮2例、Ⅱ期压疮3例;观察组病人无压疮发生。

4 讨论

4.1 强调预防重于治疗的压疮护理理念 从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展开压疮护理实践。要实现压疮前瞻性管理和全程动态监控［5］。

4.2 使用评估量表结合专科具体情况科学实施动态评估制定个体化预防措施是预防压疮的关键，对照组1例31岁女性先天性心脏病手术病人术前查血红蛋白为108 g/L，术中出现Ⅱ期压疮。观察组1例18岁女性先天性心脏病病人入院时血红蛋白为90 g/L，通过输血、营养支持术前血红蛋白升至106 g/L，术中给予受压皮肤及骨隆突部位贴减压贴膜，术后应用气垫床，骨隆突及引流管周围皮肤使用赛肤润喷剂，通过采取个体化预防措施，患者未发生压疮。

4.3 正确认识压疮危险部位 除骨突出部以外，需要特别关注的危险部位还应包括电极片造成的皮肤破损，血压袖带形成皮肤受损，引流管、导联线的压迫性溃疡以及气管插管导致的压疮性口炎［3］。对照组1例病人因持续血压监测，袖带长时间捆绑造成Ⅱ期压疮。1例先心病患儿因电极片2 d未更换部位造成局部皮肤破溃。观察组病人通过采取每24 h更换电极片位置，在血压计袖带与皮肤接触处垫小毛巾或棉质软布，采取有效措施预防各种管道对皮肤的压伤，确保了本组病人皮肤完好无压疮。

实施预见性护理程序进行压疮危险因素动态评估，对病人术前、术中、术后环节进行三级质控，预见性实施相应护理干预措施，有效的控制了压疮的发生率，降低和控制了护患纠纷的几率，提升了病人及家属对护理工作的满意率。

预见性护理是护士有目标的、有预见性地为护理对象提供最优质服务的科学工作方法，遵循先预防、后治疗的原则，可消除护理不良事件的隐患或一旦发生及时给予正确而有效的治疗［6］。

［1］谢小燕，刘雪琴，徐世元.外科术后病人发生压疮的危险因素分析［J］.解放军护理杂志，2006，23(5):46.

［2］温秀英，焦海英.预见性护理在急性脑出血病人中的临床应用［J］.中国中医急症杂志，2006，1(3):20 －21.

［3］毕红月，王欣然，韩斌如.ICU压疮高危病人的预防［J］.护理研究，2010，24(4):1086.

［4］王久峰，王欣然，岳 鹏.外科病人围术期压疮风险评估及其危险因素分析［J］.护理研究，2009，23(3):590.

［5］王翠玲.压疮护理中存在的误区及对策［J］.护理研究，2009，23(5C):1375－1376.

［6］李素芳，吕元红，段伟莉.危重症新生儿医源性皮肤损伤的预见性护理［J］.护理学杂志，2007，22(13):38，40.