内镜黏膜下剥离术围手术期护理

戴雪松 钱丹霞 邢玉芳

内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜黏膜切除术基础上发展而来的新技术，主要用于没有淋巴结或远处转移的胃肠道癌前病变及早期癌的治疗［1］，随着器械和技术的进步，现已进一步推广到黏膜下肿瘤(如平滑肌瘤和间质瘤等)的镜下治疗。我科自2010年以来已成功开展了56例，所有患者通过医护人员精心治疗和护理后康复出院，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2012年2月，我科行ESD术患者56例，男31例，女25例。年龄26～91岁，平均(61.6±3.5)岁。所有病人术前进行常规内镜、染色内镜、病理、超声内镜和胸腹部CT等检查，确定病变性质、范围、深度、周围有无肿大的淋巴结及血管分布情况，经过术前讨论，无治疗禁忌证。病变部位:食管22例，胃32例，结直肠2例。黏膜起源病变(包括上皮内瘤变和早癌)42例，黏膜下肿物14例。

1.2 方法

1.2.1 器械与药物 电子胃镜，相关附件有喷洒管、注射针、针状刀、钩刀、IT－2刀、热止血钳、钛夹、高频电刀装置、透明帽、注水泵等。黏膜下注射液为亚甲蓝1ml+肾上腺素1mg+生理盐水100 ml，内镜下染色剂为靛胭脂、卢戈氏液。

1.2.2 ESD操作过程 内镜头端预装好透明帽，确保安装牢靠，常规插入内镜找到病灶，染色再次确认病灶范围。(1)应用APC或针状刀于病灶边缘外5～10 mm处标记，每点间隔5 mm左右。(2)将黏膜下注射液在标记点外侧进行多点注射，至病灶明显抬起。(3)用针状刀和IT－2刀环周切开病变外侧缘黏膜。(4)补充注射后用钩刀或IT－2刀剥离病变，保证病变与肌层分离。(5)妥善处理创面，用氩离子凝固手术凝固渗血处及较小的裸露血管，或者直接用IT刀电凝较小或中等程度的裸露血管，较大血管予热止血钳电凝或钛夹夹闭。所有患者均在手术室全麻下进行。

2 结果

56例ESD均达到完全切除，切缘及基底无残留。术后病理结合免疫组化示食管平滑肌瘤4例，胃间质瘤5例，胃脂肪瘤2例，胃异位胰腺1例，胃孤立性纤维性肿瘤1例，直肠类癌1例，食管低/高级别上皮内瘤变15例，胃低/高级别上皮内瘤变18例，结肠侧向发育性肿瘤1例，早期食管癌3例，早期胃癌5例。其中3例并发症，1例术中食管穿孔，经钛夹2枚夹闭穿孔处后完成ESD。2例为术后迟发出血，经急诊内镜下止血(氩离子凝固术、黏膜下注射等方法)成功，均保守治疗后好转。无1例需手术干预。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于 ESD是项新开展的技术，患者对ESD术缺乏了解，一般会出现焦虑和恐惧感。在术前由护士负责向患者讲解ESD术的相关知识，介绍成功病例，增强患者信心，并取得患者及家属配合。同时内镜室护士进行床边访视，向患者及家属讲解术前、术后配合要点，消除其紧张恐惧心理。

3.1.2 术前准备 告知患者术前，禁食禁水8 h。由于手术是在全麻下进行，故术前常规留置尿管。患者右手腕带上腕带，注明患者基本信息。更换手术衣，取下假牙，准备术前用药。协助完成术前相关检查，如心电图、肺功能、血常规等。

3.2 术中护理 根据病灶部位及医师要求调整患者体位，吸氧，心电监护，放好牙垫。严密观察生命体征及各种管道的正常运行，随时观察患者腹压，熟练掌握每一个器械的使用和每一个步骤，与术者配合默契，尽量缩短手术时间。术毕取出牙垫，观察患者生命体征，待苏醒后送回病房。

3.3 术后护理

3.3.1 基础护理 患者卧床休息24 h，妥善固定尿管，24 h后拔除。留置尿管期间加强会阴部护理，禁食期间予口腔护理1～2次。

3.3.2 饮食护理 术后禁食24～72 h，根据病情进温凉流质饮食，半流质饮食，逐步过渡到软食。少食多餐，禁食粗糙辛辣刺激食物。

3.3.3 并发症的观察与护理 (1)出血。出血为ESD术中术后最常见的并发症［2］，术中出血多可及时予电凝、钛夹等处理，延迟性出血多发生在术后24～48 h内。需严密观察生命体征变化，予心电监护，吸氧，观察有无呕血与黑便，注意睑结膜、甲床颜色。如患者出现心率加快、血压下降、烦燥不安或表情淡漠等出血先兆，要及时开放静脉通路，遵医嘱予抑酸止血治疗，必要时输血，并在生命体征平稳的情况下，及时行急诊胃镜检查。本组病例中2例患者术后12 h内发生大出血，医师及时给予床边急诊胃镜检查，发现手术创面迟发性出血，予创面裸露血管及渗血处未给予镜下注射、氩离子凝固术止血。护理人员积极的抢救配合，严密的观察护理，2 d后患者出血停止。(2)穿孔。ESD术的严重并发症之一，术中术后护士均需严密观察心电监护和全身情况，一旦发现患者氧饱和度下降或气道压升高、腹部膨隆、皮下气肿或操作中注气后消化道腔道不能打开，往往提示穿孔发生，应立即暂停操作，仔细寻找穿孔部位，较小的创口予钛夹夹闭。较大者可联合使用钛夹和尼龙绳封闭，一旦意识到内镜下封闭困难，应及时终止手术并转外科开腹或腹腔镜治疗。患者出现腹腔游离气体较多而影响呼吸和血氧饱和度时，立即腹部穿刺减压，及时清除口腔分泌物。术后置入鼻胃管行胃肠减压并抑酸抗感染等对症治疗。本组病例1例患者在术中发现食管穿孔，予钛夹2枚封闭，继续完成ESD，术后无严重不良反应，仅见皮下气肿，3 d后吸收。(3)胸腹痛。为ESD术后常见症状。如患者出现胸骨后或上腹部胀痛不适，要及时报告医师。需严密观察胸腹痛性质和范围，诊断不明时不可随意使用止痛药。本组病例中患者术后12 h内均有不同程度的胸腹痛，保守治疗后很快缓解。(4)感染。术后观察患者体温情况，加强无菌观念，实施各项操作，尤其是有创操作时，注意无菌技术，我们常规在正式操作前后使用无菌生理盐水和庆大霉素混合液冲洗食管腔和胃腔，术后监测体温和血常规，根据病情酌情使用抗菌药物，保持病室通风，减少家属陪护，本组病例无感染并发症发生。

3.4 健康宣教 住院期间护士在治疗护理时适时开展健康宣教，告知患者注意休息，避免用力排便、喷嚏等增加腹内压力的举动，术后2周内避免较重体力活动［3］。指导患者规律饮食，进食易消化清淡食物，忌辛辣刺激粗糙食物。饮食温度不可过高过冷，禁烟酒。出院后根据医嘱继续服用抑酸药和黏膜保护药，定期复查胃镜。

4 小结

ESD是近几年来通过内镜下、全麻中新开展的手术之一［4］，大多数患者都对该手术相关知识缺乏了解，从而感到焦虑、恐惧，担心预后［5］。我科通过术前向患者详细讲解，安慰患者，稳定其情绪，配合医师做好术前的准备，术后给予精心观察与护理，适时给予健康宣教，患者得以痊愈出院。因此，ESD围手术期护理对该手术的成功起到了非常重要的作用，值得临床护士重视。

［1］陈 虹.胃肠间质瘤内镜下黏膜剥离术护理［J］.实用临床医药杂志，2010，14(14):3 －4.

［2］栾 琰.ESD术后护理查房［J］.西南国防医药，2011，21(5):533－534.

［3］杨美华，刘培会，卢丹萍，等.39例消化道疾病病人行内镜黏膜下剥离术的围术期护理［J］.全科护理，2010，8(7A):1728－1729.

［4］周平红，徐美东，陈巍峰，等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变［J］.中华消化内镜杂志，2007，24(1):4 －7.

［5］周平红，姚礼庆，徐美东，等.消化道粘膜下肿瘤的内镜下挖除术治疗［J］.中华消化内镜杂志，2008，1:22 －25.