准分子激光上皮瓣下磨镶术治疗近视的护理

张小兰 孙成淑 王顺清

准分子激光上皮瓣下磨镶术(laser epithelial keratomoleusis，LASEK)简称EK手术，它作为一种表面切削术式已在临床上广泛运用，并得到国内外眼科界的广泛认同［1］。该术式以角膜上皮瓣代替角膜基质瓣，避免了使用板层角膜刀的手术风险，提高手术的安全性，且相对更大的切削深度使近视手术适应证范围也更广，尤其是对于角膜较薄的近视病人，更是首选的较为安全的手术方式［2］。然而正是因为术中有角膜上皮的损伤，病人术后疼痛的发生率也较高，畏光、流泪等不适感相对较重，视力恢复较慢。因此，做好围手术期的宣教和护理，尤其是让病人充分认识术后疼痛和术后视力恢复时间，对病人术后视力及情绪的恢复和稳定起着重要的作用。现将我院2004年5月～2011年5月行LASEK手术治疗近视的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组1560例(3080只眼)，其中男658例(1297只眼)，女902例(1783只眼)。年龄18～40岁，平均(28.60 ±3.68)岁。术前球镜度数 －1.00 ～ －10.00D，散光 0～ －3.00D。角膜厚度453～512 μm，平均(472.7 ±2.8)μm。术前所有患者近视度数均稳定2年以上，停戴角膜接触镜的时间足够，硬性角膜接触镜停戴1个月以上，软性角膜接触镜停戴1周以上，并通过准分子激光术前全套检查，明确无手术禁忌证(排除圆锥角膜、青光眼、白内障、视网膜裂孔及视网膜脱离、眼前段炎症、全身免疫性疾病等)。

1.2 手术方法 术前15 min进行术眼表面麻醉(0.5%盐酸丙美卡因点眼)，以24万U庆大霉素溶于500 ml生理盐水冲洗结膜囊，艾力克消毒眼睑及面部皮肤后，摆好手术体位，铺无菌孔巾，用开睑器开睑，嘱病人注视正上方闪烁的绿灯，用角膜定位环以瞳孔为中心作一直径为8 mm的上皮环形切口，注入浓度为20%的酒精0.2 ml，作用时间15～25 s(长期佩戴隐形眼镜患者适当延长时间)，用海绵吸尽酒精以后，再用乳酸林格氏液冲洗角膜及结膜囊，用角膜上皮刀剥离角膜上皮瓣，进行激光切削。对于屈光度数高于－8.00 D的病人，需在激光切削后使用浓度为0.02%的丝裂霉素C，作用时间10～15 s，最后再次冲洗角膜床，点妥布霉素滴眼液，佩戴强生－0.50 D周抛或月抛角膜接触镜，手术结束。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病人资料收集 详细询问病史，排除一切不宜手术因素，强调屈光度稳定对手术的重要性;完成术前全套检查，包括外眼裂隙灯检查、电脑验光、非接触式眼压计、角膜地形图、角膜厚度、A超眼轴长度测量、散瞳验光(裸眼视力及最佳矫正视力)、散瞳眼底检查等，进一步筛查手术禁忌证，把风险降到最低。

2.1.2 术前心理护理 术前详细告知病人检查结果，让病人对自己的检查结果有充分了解，知道为何选择这种手术方式，并讲解LASEK手术的优越性和安全性。

2.1.2.1 告诉病人术后需要连续佩戴角膜接触镜3～5 d，可能会发生轻度到中度眼痛、流泪、畏光、眼内异物感等不适，这些症状会随时间逐渐减轻或消失，减轻病人焦虑。

2.1.2.2 术前着重强调术后疼痛和视力恢复时间较长的问题:告知病人90%以上术后疼痛轻微，是可以忍受的，只有个别病人疼痛感较重;同时应叮嘱病人如果术后疼痛较明显、分泌物较多或出现视力下降等情况一定要及时复查，防止术后感染;告知病人佩戴隐形眼镜期间视力可能较差，该术式术后视力的恢复时间相对较长，术后几天的视力并不是最佳矫正视力，取镜后视力有一个逐渐恢复的过程，大概1～4周左右，视力稳定需3～6个月;同时也要使病人对术后视力有适当的期望值，讲解手术病例，使病人充分认识术后视力只能尽可能接近术前最佳矫正视力。

2.1.3 术前准备及用药 嘱病人术前保证充足的睡眠，手术当日正常饮食，术前进行小瞳复光检查，签署手术知情同意书，对病人疑问作出耐心解答，消除病人疑虑。

2.1.3.1 进行术前宣教，由手术医师讲解手术原理、流程、术中配合要点及相关并发症。

2.1.3.2 术前3 d点左氧氟沙星眼液及玻璃酸钠滴眼液，每天4次，两种眼药间隔10 min。讲解正确点眼药方法及注意事项:滴药前先洗手，动作轻，轻拉下眼睑点药1～2滴，瓶口不能触碰睫毛，眼液若有污染应立即更换，同时如果出现药物过敏反应，应及时和手术中心联系，更换药物。手术前滴用双氯芬钠滴眼液，每半小时1次，共点3次。

2.2 术中护理 手术室温度应保持20～22℃，湿度50% ～60%，严格消毒。进入手术室前认真核对病人姓名、眼别，查对无误，为手术者穿隔离衣，戴手术帽。点表面麻醉药后，进行结膜囊冲洗，操作时与病人多交流，可减轻其紧张心理。再次查对病人姓名、年龄、生日、手术眼别及屈光度，协助摆好手术体位，嘱其注视正上方闪烁的绿灯，配合好手术。

松解上皮是LASEK手术的重要环节，配制酒精浓度是关键，为了防止酒精挥发，应在手术中现配现用。注入酒精应十分小心，不能将酒精滴入结膜囊，并由巡回护士报时。手术结束后先点抗生素眼液(托百士滴眼液)，再佩戴角膜接触镜。对于高度近视病人在削切后预防性使用0.02%的丝裂霉素C，可以减少角膜上皮下混浊的发生。

2.3 术后护理

2.3.1 手术后即刻 裂隙灯检查隐形眼镜是否移位或脱落，给予妥布霉素和地塞米松混悬液和双氯芬酸钠滴眼液交替滴眼，每10 min点眼1次，各点3次，减轻病人术后创伤性炎性反应，缓解术眼疼痛。眼药点完以后佩戴有孔眼罩，嘱其回家闭眼休息，切勿揉眼和挤眼，避免隐形眼镜脱出。一旦隐形眼镜脱出不得再将其佩戴，应立即就医，避免感染。再次告知病人术后可能出现的不适，可采用听音乐等方法转移注意力，疼痛剧烈时可酌情服用止痛药物。

2.3.2 术后用药指导 术后第2 d取眼罩后给予左氧氟沙星眼液、玻璃酸钠滴眼液、普拉洛芬滴眼液点眼，每日早、中、晚、睡觉前点眼。嘱病人回家后应多闭眼休息，有助于上皮生长，也可减轻术眼疼痛。术后第4 d角膜上皮完全长好后取角膜接触镜，取镜后停点普拉洛芬滴眼液，增加小牛血凝胶点眼，4次/d，连续使用2周。酒石酸溴莫尼定滴眼液电眼，2次/d，用至术后1个月;妥布霉素和地塞米松混悬液点眼，4次/d，点眼1周后用氟甲松龙滴眼液替代，4次/d，每月减1次，直至术后3个月。人工泪液可根据泪膜情况增加每天点眼次数。复查时，医师可根据病人复查情况对用药进行调整。

2.3.3 健康指导 强调术后用药和定期复查的重要性，不可擅自停药，遵医嘱术后第1，2，4 d及1周、1个月、3个月、半年、1年分别进行复查，出现任何异常情况及时就诊。1个月内禁止游泳，外出紫外线强时需佩戴太阳镜，保持眼部清洁，脏水切勿进入眼睛。部分病人初期会视物模糊，易疲劳，用眼1 h应休息10 min，可缓解眼疲劳。饮食应清淡、易消化，保持大便通畅。

3 讨论

LASEK是近年发展起来的一种新型屈光手术。该术式避免了LASIK手术制作角膜瓣时出现的术中、术后并发症，最大限度地减小了角膜瓣厚度，在保留相同的瓣下基质厚度时，可矫治的屈光度数更大，为治疗薄角膜近视病人的中高度近视提供了较为安全的治疗方法。对于一些特殊人群如警察、运动员等更是一种理想的手术方式。术后疼痛和视力恢复相对较慢是该术式的主要缺点。已经有临床研究表明，病人术前良好的心理状态及对EK手术的正确认识会对术后效果产生一定的影响，而术后心理状态的影响相对较小［3］。因此对病人术前宣教并有针对性地开展心理护理，让病人在术前做好充分的思想准备对术后视力恢复、建立良好的医患关系等都十分重要。同时围手术期积极和正确地使用药物对术后视力提高、减轻术后疼痛等也十分必要。术前使用的双氯芬酸钠是非甾体类抗炎药，其通过抑制环氧化物酶合成而阻断前列腺素生成，发挥抗炎、止痛的作用［4］，因此，该药能减少病人术后疼痛。术中使用丝裂霉素C能有效地抑制角膜混浊的形成，尤其对高度或超高度近视效果更为明显，而且无毒副作用［5］，是防止术后视力下降的重要手段之一。术后使用含激素的滴眼液，如典必殊等能有效控制术后炎症、减轻水肿和疼痛，对术后视力恢复有十分重要的作用。但是因为激素有抑制角膜上皮生长的作用，要正确把握使用时机。

综上所述，积极正确的围手术期护理能消除病人的紧张情绪，提高术后视力，避免不必要的医患矛盾，是LASEK手术取得良好疗效不可或缺的重要环节。

［1］宋玉伟，徐文峰，刘 曦.准分子激光角膜上皮下磨镶术的临床观察［J］.眼科研究，2002，2(3):242 －243.

［2］蒋林志，谭少健.LASEK治疗薄角膜近视的疗效及并发症观察［J］.广州医药，2009，4(6):22 －24.

［3］周奇志，何 香，曾 洁.准分子激光角膜上皮下磨镶术患者的心理因素对疗效的影响及护理［J］.激光杂志，2005，26(4):92.

［4］孟凡华.LASEK术后应用双氯芬酸钠滴眼液的疗效观察［J］.中国中医眼科杂志，2011，21(3):154 －156.

［5］谭业双，刘 磊，李新宇.丝裂霉素在术中应用的临床研究［J］.眼外伤职业眼病杂志，2008，4(30):289－292.