手术治疗肘关节恐怖三联征临床研究

付金乐

(内蒙古自治区人民医院关节外科， 内蒙古 呼和浩特 010017)

肘关节骨折脱位是处理相对困难技术要求较高的上肢创伤，国外部分专家在探讨操作类型报告提出相应治疗方法和预后。目前在国内肘关节“恐怖三联征”的报道相对较少且例数不多，本组数据为我院2007年2月至2010年4月骨科收治的23例肘关节损伤患者，对其临床资料进行分析，现报道如下:

1 资料和方法

1.1 临床资料:我院2007年2月至2010年4月骨科收治肘关节“恐怖三联征”患者23例，男17例，女6例，年龄19－58 岁，平均 32.3±3.4 岁;伤因:高处跌落伤5例，车祸撞伤4例，重物砸伤8例，日常生活伤4例，其他伤2例;多数患者受伤机制为肘关节伸直位遭受纵轴高压缩包里造成。骨折情况:桡骨小骨头(Mason分类)骨折并边缘移位Ⅱ型7例，桡骨效果头完全粉碎性骨折5例;尺骨冠突骨折(Regan－Morrey)依据X线辅助冠突骨折Ⅰ型4例，Ⅱ型(骨折块高度小于冠突50%)3例，Ⅲ型(骨块高度大于冠突50%)4例。术后随访:摄肘关节正位片对比;测量时关节屈伸、前臂旋转幅度;进行Mayo评分，针对患者日常活动功能、屈伸度、关节稳定性、疼痛四项进行评定，评分≥90分为优，介于75－89分为良，60－74分为可，小于60分为差。

1.2 方法:23例患者参考pugh等提出的治疗规范进行骨折复位固定及韧带关节囊修复系列手术治疗，本组患者受伤至手术时间为5h－13d，平均3.7d，患者均在急诊时行外侧附加内侧入路，可通过肘外侧入路修复大部分受损结构;之后由冠状突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带复合体、伸肌总腱起点受损结构顺序进行修复。尺骨冠状骨折I型4例采用3微型螺钉1－2枚进行固定;尺骨冠状骨折Ⅱ型3例采用微型螺钉2－3枚进行固定;尺骨冠状骨折Ⅲ型4例采用3.0mm空心螺钉自前至后进行固定。桡骨头骨折Ⅱ型7例采用切开复位2－3枚微型螺钉内固定方法处理，桡骨头骨折Ⅲ型5例完全粉碎性骨折患者首先采用EC医用胶将大骨块拼凑将桡骨小骨头复位，之后微型螺钉固定;本组患者均为行桡骨头切除。软组织处理:20例患者将撕裂组织肌腱及韧带与相邻近的组织缝合;3例患者术中检查发现内侧副韧带损伤，进行内侧切口修复处理;本组患者检查时发现2例关节仍有向后不稳定感，用肱尺克氏针固定于90度功能位，使肱尺关节同心圆得到恢复。术后石膏屈肘成90度固定约4周时间，克氏针固定患者于术后3周拆除对其进行康复指导。

2 结果

随访6－36个月，平均13.6个月，术后患者骨折全部愈合;其中3例患者术后出现损伤性关节炎，患肘经活动疼痛感较为明显;4例患者有桡背侧2个手指麻木，本组患者均行外侧副韧带、伸肌总腱修复;肘关节屈伸度平均117度，经早期功能锻炼，肘关节屈伸幅度及前臂旋转度逐渐增加，19例术后3个月屈伸度达120度，旋转幅度达100度，所有骨折全部愈合;其中2例术后出现创伤性关节炎，患肘在活动时有明显疼痛感。Mayo评分优16例，良6例，可1例。

3 讨论

Heim提出肘关节分为内、外、前、后四柱构成一个完整环，其使肘关节得以稳定的稳定环感念。桡骨头骨折同时伴有关节面塌陷，此将减少传导手和前臂应力负荷的面积，也降低关节原有协调性及稳定性。生物力学实验中尺骨冠突为肘关节极为重要的稳定结构，如存在缺陷桡骨头则会成为第二未定因素，即使较小的缺陷也会影响到冠突的稳定性。切除桡骨头及部分股冠突并行单纯桡骨头固定复位，当切除冠突高度不超过30%时，肘关节仍可保持原有稳定性，但超过冠突50%被切除后将会出现肘关节半脱位或脱位显现发生，表明桡骨头及冠突是维持肘后外侧旋转稳定性极为重要的结构。尺骨鹰嘴突遇冠突形成半月状切迹，与巩固滑车形成肱尺关节，在正常形态时半月切迹和弧度将有利于肘关节稳定的维持。内侧韧带与肘关节外翻应力具有一定阻止作用，不同损伤类型也将会采取不同的手术但通常会采用后正中入路或者内外侧联合入路。行单独外侧切口摘除桡骨头进行冠突复位固定具有一定可行性，但不能切除桡骨头。对于桡骨头骨折可采用克氏针或者螺钉固定，当伴有桡骨颈骨折可选用钢板固定，对于粉碎性较为严重的患者可进行桡骨头切除或切除后置换。

肘关节“恐怖三联征”在肘关节稳定性，在肘关节后脱位，同时并桡骨小骨头和冠状突骨折现象，为一种特殊的设计肘关节多个结构的复杂型损伤，这种损伤不仅要从固定骨折结构入手还要修复受损韧带组织，在多数保守治疗中对肘关节关键结构稳定性不足够重视进行重建，导致肘关节不稳定。本组数据中分别采用微型螺钉、空心螺钉进行固定，粉碎性骨折通过EC医用胶配合螺钉加以固定，并重建稳定结构得到良好效果。同时应注意术后并发症，主要表现为肘关节痉挛、骨关节炎以及异位骨化和尺神经病变等等;重建肘关节结构使其稳定及早功能训练是减少和防治并发症的有效措施，尺神经病变与术中操作时过度牵拉有着重大关系;术前应用脱水剂、止血剂等抗菌药物和术中微创操作均会对减少并发症和获得良好预后具有重要意义。

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