宫颈肌瘤的临床术式探讨

陶 萍

(安徽省滁州市第二人民医院妇产科， 安徽 滁州 239001)

宫颈主要是由结缔组织构成，含有少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维［1］，子宫体部主要成分为平滑肌。子宫肌瘤来源于平滑肌组织，所以子宫肌瘤一般好发于子宫体部，发生于宫颈部位即宫颈肌瘤临床较少见，其发生率约占子宫肌瘤的10%［2］。宫颈肌瘤多为单发，位于盆腔深部，与膀胱、直肠、输尿管相临近，由于宫颈肌瘤的生长，使得宫颈拉长、增宽，造成膀胱、直肠、输尿管移位，术中稍有不慎易造成上述器官的损伤而增加了手术难度，因此对于宫颈肌瘤患者要进行个体化治疗，因人而异采取不同的手术方式，从而取得最好的手术效果，避免并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院自2003年至2010年共收治较大宫颈肌瘤患者22例(不包括肌瘤直径小于6cm及粘膜下宫颈肌瘤患者)，年龄21－52岁，均为已婚。18例为单纯宫颈肌瘤，4例合并宫体部肌瘤。肌瘤直径大于10cm的6例，6－10cm的16例。宫颈前壁肌瘤7例，侧壁肌瘤6例，后壁肌瘤9例。绝经期1例，生育期21例。

1.2 临床表现及诊断:症状:无任何症状，仅在体检时发现有宫颈肌瘤者5例;有月经紊乱如经期延长、周期紊乱、经量增多等月经异常者10例;有尿频、尿急、便秘等肌瘤压迫症状者7例;有白带增多者5例，3例自己扪及下腹部包块。妇检发现:宫颈膨大、形状改变。宫颈展平5例，宫颈呈月牙形改变(一侧向阴道突起，另一侧不能暴露)11例，宫颈一侧明显突向阴道，另一侧在阴道可以看见6例。B超检查:子宫体部大小正常或大于正常，内膜线可见，4例体部可见中低回声包块，22例均在宫颈部见到中低回声包块。结合病史、妇检、B超结果可以作出诊断。

1.3 手术方式:22例患者均采用手术完成治疗。其中:6例采用阴式肌瘤剔除术，4例采用腹式肌瘤剔除术，12例腹式全子宫切除术。

1.3.1 阴式宫颈肌瘤剔除术:于宫颈注射垂体后叶素后，在宫颈最突出部位弧形切开宫颈组织直达瘤体。用巾钳向外牵拉瘤体，进行钝性剥离。因瘤体大，完整取出困难，因此先分解瘤体，逐步将瘤体剥出。在剥除瘤体过程中遇到血管要及时电凝或结扎止血。由瘤窝底部开始用可吸收线8字缝合，由内向外逐步关闭瘤腔。在缝合瘤腔时注意要在筋膜内进行，必要时可打开膀胱反折腹膜、直肠反折腹膜，在直视下缝合，以防损伤膀胱，直肠、输尿管。

1.3.2 腹式宫颈肌瘤剔除术:先于宫颈注射垂体后叶素，肌瘤位于宫颈前壁的先分离膀胱宫颈间隙，再横行切开肌瘤假包膜达瘤核;肌瘤位于后壁的则先分离直肠宫颈间隙，再纵形切开肌瘤假包膜达瘤核;肌瘤位于宫颈侧壁的则于肌瘤前侧方纵形切开肌瘤假包膜 。瘤体钝性剥离及关闭瘤腔方法与阴式手术相同。

1.3.3 腹式全子宫切除术:先处理卵巢固有韧带，分离宫旁，结扎子宫动静脉后，行肌瘤剔除术，暴露术野，再处理主韧带、骶韧带、切除子宫。

2 结果

22例患者均顺利完成手术。手术时间1.1－2.5h。其中阴式宫颈肌瘤剔除术时间最短:平均1.15h。腹式肌瘤剔除术平均时间1.36h。腹式全子宫切除术时间最长平均2.35h，其中宫颈侧壁肌瘤难度较大，手术时间相对较长。出血量100－600mL，平均320mL。阴式宫颈肌瘤剔除术出血少，平均125mL。腹式手术出血相对较多，平均320mL。在腹式手术中，侧壁肌瘤手术相对出血较多。22例患者术中均无输尿管、膀胱、直肠损伤，术后无盆腔感染及盆腔血肿发生，全部痊愈出院。标本病检报告示:宫颈平滑肌瘤。术后2月随访均无任何不适。

3 讨论

3.1 宫颈肌瘤的临床特点及手术难点:①宫颈肌瘤位于盆腔深部，手术野狭窄，不易暴露，手术难度大。②盆腔血供丰富，静脉丛复杂。由于宫颈肌瘤的生长使得供应子宫的血管扩张，手术中创面易出血，止血难度大。③宫颈位置特殊，与多脏器相比邻:前方有膀胱，后方有直肠，两侧有输尿管。由于宫颈肌瘤的生长，使得宫颈拉长增宽，膀胱、直肠向上移位;输尿管向两侧移位，与宫颈之间的正常间隙消失，与子宫动脉之间的位置关系改变，在手术中容易造成膀胱、直肠、输尿管的损伤，而输尿管损伤是妇科手术中最严重的泌尿道损伤［3］。

3.2 手术方式的选择:宫颈向上与子宫体相连，向下与阴道相连，阴道在宫颈中部与此相连，将宫颈分为阴道上部及阴道部两部分［4］。位于宫颈阴道部的肌瘤长大后会明显突向阴道腔内，肌瘤直径小于10cm，适宜选择阴式肌瘤剔除术。位于宫颈阴道上部的肌瘤主要向上生长深嵌于盆腔内，或位于宫颈阴道部肌瘤直径大于10cm，经阴道难以完成手术，适宜选择腹式手术。如果患者要求保留生育功能，则尽可能行腹式肌瘤剔除术;如果年龄大于45岁，不要求保留生育功能且肌瘤巨大难以保留子宫，则行腹式全子宫切除术。

3.3 手术技巧:宫颈肌瘤手术最易发生的并发症是:①宫颈周围脏器:膀胱、直肠、输尿管损伤。②创面出血形成术中大出血及盆腔血肿。术者可以采取各种方法来避免上述并发症的发生。

3.3.1 脏器损伤的预防:①肌瘤位于宫颈前壁使得膀胱上移，在肌瘤剔除前切开膀胱宫颈反折腹膜的位置要尽可能高，且提起反折腹膜横行切开，以防误切膀胱。②肌瘤位于宫颈后壁使得直肠上移，在剔除肌瘤前提起宫颈直肠反折腹膜高位横行切开，避免误切直肠。③如果宫颈周围没有粘连，则钝性分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，如果宫颈周围粘连较致密，则一定紧贴宫颈锐性分离两间隙，防止损伤膀胱直肠。④处理子宫静动脉之前，要游离出此血管及其旁的输尿管，直视下避开输尿管结扎血管。⑤宫颈肌瘤位于盆腔深部，主、骶韧带不能暴露，难以处理，所以先剔除肌瘤暴露术野，直视下断扎主、骶韧带。⑥肌瘤剔除后关闭瘤腔时，缝合针不能突破宫颈筋膜，只能在筋膜内操作，否则易损伤膀胱、直肠、输尿管。⑦处理主、骶韧带时要仔细辨认宫颈筋膜及输尿管走向，在筋膜内断扎主、骶韧带，不会伤及输尿管。如果肌瘤巨大，尤其侧壁肌瘤在瘤体剔除后形成巨大瘤窝，组织疏松，宫颈筋膜及输尿管已难以分辨，则一定要继续游离输尿管后，推开输尿管，断扎主、骶韧带。⑧周钦英等报道:术前行输尿管导管逆行插管，术中可以清楚触摸到输尿管走向，操作时可避开输尿管，不会发生输尿管误损伤［5］。

3.3.2 出血的预防:宫颈肌瘤血供丰富，术中容易出血，所以术中止血至关重要。为减少术中出血可以采取以下措施:①如果行全子宫切除，在处理宫颈之前，先断扎子宫动、静脉。②在做肌瘤剔除之前，于肌瘤表面假包膜注射垂体后叶素，收缩血管。③切开肌瘤假包膜时尽可能避开血管，剥除瘤体时尽可能钝性剥离，遇到血管立即结扎或电凝。④肌瘤剥除后的瘤窝要彻底止血，避开输尿管电凝或结扎止血，如果止血不彻底，术后易形成盆腔血肿。有文献报道:巨大宫颈肌瘤术中行髂内动脉结扎，可以有效减少术中出血［6］。

［1］屈艳华，朱娟.巨大宫颈肌瘤手术治疗的体会［J］.现代肿瘤医学，2005，13(4):551－552.

［2］乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.269.

［3］田孝坤，刘元姣.实用妇产科手术损伤学［M］.北京:科学卫生出版社，2000.115－118.

［4］乐杰，主编.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2007.6.

［5］周钦英，郝增平.宫颈肌瘤43例诊治分析［J］.中国医刊，2011，46(1):69－70.

［6］张丽江，李巨，尚丽新，等.宫颈肌瘤全子宫切除术40例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(9):573.