胸椎骨折前路手术围手术期并发症的处理

李常伟 任栋 王鹏程 吴昊天

胸椎骨折是常见的高能量损伤。经胸入路能对胸椎前部提供宽广显露，但前路手术复杂、损伤较大，其围手术期并发症较多。收集我院2001至2009年行胸椎前路手术的201例患者的临床资料，分析围手术期并发症发生及处理情况。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者201例，均为胸椎骨折，采取前路手术治疗。左侧入路103例，右侧入路98例。男138例，女63例;年龄18～63岁，平均年龄34岁;受伤原因：高处坠落伤90例，车祸伤55例，重物砸伤20例，其他36例。根据ASIA神经功能分级，出现并发症的145例患者中，A级21例，B级23例，C级63例，D级34例，E级4例。

1.2 观察方法 对201例患者资料进行回顾性分析，分析围手术期并发症出现的原因及类型，记录并评价给予积极预防及处理后的疗效。

2 结果

145例患者发生与前路手术相关的围手术期并发症，每例患者常合并多种并发症。胸腔及肺部并发症发生128例，高热与低体温11例，肋骨骨折39例，神经血管损伤4例，脑脊液漏1例，其他20例。

3 讨论

胸椎损伤常为高能量损伤，通常只有轴向的暴力或导致屈曲的暴力(或两者同时作用)才导致胸椎的损伤。约75%的胸椎损伤患者同时并发有肋骨骨折、肺损伤等并发症［1］，而胸椎骨折的前路手术复杂，围手术期的并发症较多，因此认识围手术期并发症发生的原因及有效的处理是手术安全和治疗效果的重要保证。

3.1 胸腔及肺部的并发症 血气胸、胸腔积液。本组术前发生85例，术后29例。胸椎骨折常伴有胸壁、肺组织等损伤，同时术中创面大、渗血多，节段血管脱落等常导致肺组织和(或)胸内血管损伤引起血液、气体等进入胸腔引起血、气胸等［2］。对于少量的气胸、胸腔积液等无需特殊处理，定期复查。大量血气胸、胸腔积液需行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，及时排除积液积气，改善呼吸功能，并适当使用抗生素预防感染［3］，胸腔闭式引流术者，引流量少于50 ml/d，不再有液体气体排出时，复查胸部X线或CT证实肺膨胀良好后，拔除引流管。

3.2 肺不张、肺组织损伤 本组肺不张术前发生7例，术后5例。术前5例为截瘫患者。胸椎骨折及伴发的血、气胸、肋骨骨折等引起的疼痛均可抑制呼吸导致肺不张，积极治疗血、气胸、胸腔积液及适当的止痛治疗可减少其发生率。术后因痰潴留造成肺不张3例，术中肺萎陷时间过长引起肺不张1例，术后并发血气胸引起肺不张者1例。胸椎骨折患者尤其截瘫者，肺部血循环不畅，支气管及喉内分泌物不易排出常引起痰液潴留。预防方法：勤翻身拍背排谈，鼓励患者有效咳嗽咳痰，同时做到术前戒烟，改善肺功能。此外可应用抑制副交感神经紧张的药物，有效抗生素及化痰药物［4］。术中大约每30分钟就将肺扩张1次，以防术后并发肺不张，在关胸腔之前，应确证肺已完全扩张［5］。肺组织损伤：本组术中肺组织损伤2例。1例为胸膜严重粘连，经肋骨床进入胸膜腔时周围组织分离不当造成肺组织损伤，1例为胸腔内操作时肺组织突然充气，锐利器械造成肺组织损伤，经及时修补均获良好恢复。胸膜粘连常由于胸部损伤胸腔内渗出的积液引起，对于伴有胸腔积液和(或)伴有血胸患者术前应积极处理，减少胸膜的粘连及相关并发症的发生。术中在胸腔内使用锐利器械操作时，应通知麻醉师，以免使肺过度通气或突然充气，造成肺组织损伤。

3.3 高热与低体温 本组出现高热患者9例，低热2例。胸椎骨折伴脊髓损伤者，自主神经功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能排汗，体温调节功能丧失，常出现高热。在冬季，受低温影响，患者可出现低体温，体温可低于35℃。对高热患者，以物理降温为主如：冷敷、酒精擦浴等。出现低体温者较少，对低温患者应注意保暖，并及时行物理复温。如因感染原因等引起的高热，应积极控制感染、对症处理等。

3.4 肋骨骨折 胸椎骨折常合并肋骨骨折，本组术前肋骨骨折者38例，术中1例。患者均未出现连枷胸及反常呼吸运动。闭合性单处或多处肋骨骨折较少有明显错位和重叠，胸带妥善固定多能自愈。本组术中肋骨骨折主因使用肋骨撑开器时速度过快、幅度过大引起。术中置入肋骨撑开器时，撑开速度宜缓慢，撑力应均衡，使周围组织适应，减少肋骨骨折及周围软组织损伤。

3.5 神经血管损伤 本组出现臂丛神经麻痹1例，术中肋间血管、神经损伤2例。术中骨碎块凸入椎管致脊髓受压1例。本组未出现胸腔大动脉、胸导管等损伤。胸椎前路手术复杂，时间较长，舒适体位可避免臂丛神经、腋动静脉等损伤。摆体位时，于卧侧腋窝放一衬垫，并用臂托使臂的上部维持自然位置，肩关节90°屈曲，中立位，肘部近于伸直，以免腋动静脉受压、臂丛神经牵拉麻痹［1］。肋间神经、血管损伤2例，1例为在剥离切除肋骨时出血钳夹血管时夹持肋间神经，由于神经未断裂，术后逐渐恢复;1例为暴露椎体时，肋间血管结扎线结脱落，引起出血。术中切除肋骨时仔细操作，清晰暴露视野，避免盲目钳夹。如肋间神经未被切断，术后一段时间内均可自行恢复，无需特殊处理。暴露椎体时，牢固结扎肋间血管，防止线结脱落。切除病椎时，术野要清楚，动作轻柔，避免骨质碎块凸入椎管压迫脊髓。凸入的骨碎块，应及时取出，避免或减轻脊髓损伤。术后出现脊髓损伤者，应密切观察，并用甲基强的松龙冲击治疗及脱水治疗，适当神经营养治疗，必要时行探查手术。

3.6 硬膜撕裂、脑脊液外漏 本组1例为术中椎板钳减压时不慎钳夹硬脊膜造成硬膜撕裂、脑脊液漏，经及时修补，术后未出现相关症状。术中减压时，视野要清晰，避免盲目操作，对于较小的硬膜撕裂可采取头低脚高位，7-0号线直接间断缝合，撕裂横径超过8 mm，直接缝合会导致硬膜囊狭窄，建议取阔筋膜或人工材料修补，术后观察病情，必要时需行再次手术［6］。

3.7 其他 褥疮常出现于截瘫患者，床褥平软、勤翻身、并对受压部位进行按摩，可很好的预防。本组发生双下肢静脉血栓4例。未出现肺栓塞患者。术前肌肉按摩、足踝活动及低分子肝素应用可预防双下肢血栓形成。对血栓形成者可给予溶栓、抗凝等治疗。本组泌尿系感染10例，均为截瘫患者，及时行膀胱冲洗、间歇导尿、应用抗生素等处理，可获得良好疗效。对于需长期留置导尿管而又无法控制泌尿系感染者可行永久性耻骨上膀胱造瘘术［3］。伤口感染4例。经早期积极清创等治疗均愈合良好。术前预防性应用抗生素，术中轻柔仔细操作注意保护伤口周围软组织，对预防术后伤口感染有一定意义。本组患者中未出现定位、置钉失误，神经功能障碍加重等并发症。胸椎前路手术相对复杂，围手术期并发症较多，充分做好术前准备、术中轻柔仔细操作、术后正确积极有效的处理是手术安全及疗效的重要保证。

1 王学谦，娄思权主译.创伤骨科学.第3版.天津：天津科技翻译公司，2001.753，910.

2 陈前芬，肖增明，李世德，等.胸腰椎前路手术并发症分析和对策.中国矫形外科杂志，2009，17：547.

3 吴在德，吴肇汉主编.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006.335-337，836.

4 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社，2008.642.

5 苗华，周建生主编.骨科手术入路解剖学.第1版.合肥：安徽科学技术出版社，2009.369.

6 孙常太.脊柱外科手术脑脊液漏的预防和处理.山东医药，2009，49：3-4.