股骨近端锁定加压钢板治疗老年股骨粗隆间EvansⅢ、Ⅳ型骨折的疗效观察

贾东昭 王彦志 常军英 马国庆

股骨粗隆间骨折发病率日益增加，而老年患者常伴有多种或多系统内科病患及骨质疏松，因此，对老年股骨粗隆间骨折进行准确分类并选择合适的治疗方法、固定材料，对于保障治疗效果至关重要。锁定加压钢板作为一种新的内置物于21世纪应用于临床治疗复杂性和骨质疏松性骨折。我科2008年10月至2010年7月应用股骨近端锁定钢板治疗老年粗隆间EvansⅢ、Ⅳ型骨折20例，取得良好的近期效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者20例，男8例，女12例;年龄70～85岁;左侧13例，右侧7例。骨折按 Evans-Jensen分类：Ⅲ型14例，Ⅳ型6例，均为闭合性骨折。入院前合并高血压、冠心病、糖尿病以及脑血管疾病、呼吸道疾病、贫血及低蛋白等内科疾病中的1种或几种，均合并不同程度骨质疏松症。

1.2 治疗方法 入院后均给予胫骨结节骨牵引，对合并内科基础疾病者，请相关科室会诊，3～7 d手术。采用髋外侧入路，暴露大粗隆及股骨干上段骨折部位后直视下复位，少剥离骨膜，将股骨近端锁定钢板置于股骨大粗隆外侧，钢板上缘平大粗隆，近端用3枚克氏针临时固定。C臂X线机透视后，取3枚合适长度的锁定螺钉拧入股骨颈内，再次透视检查螺钉在股骨头内，位置满意后，锁定螺钉固定骨折远端，螺钉数量根据具体情况而定。术后预防感染、止痛、抗凝治疗，3 d开始股四头肌锻炼，并逐渐进行关节功能锻炼。每月复查 X线片，根据X线片证实骨折愈合后逐渐下地负重行走。

2 结果

本组所有病例手术顺利，手术时间60～100 min。所有均获随访，时间6～18个月。临床骨折愈合，时间3～6个月。所有患者最后1次随访时均无骨折再移位、内固定断裂、髋内翻畸形、股骨头坏死等，1例出现转子间上方异位骨化，髋关节活动受限并疼痛。髋关节功能按 Harris评分标准：优15例，良4例，差1例，优良率为95%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，因老年人骨质疏松，轻微外力即可导致骨折发生，骨折多呈粉碎移位，且为不稳定。同时，老年患者常伴有不同程度的全身性疾病，保守治疗并发症发生率及病死率较高，因此多采用切开复位内固定。近年来越来越多的学者主张早期手术［1］，通过内固定可以恢复骨折部的结构连续性和功能连续性，使患者早期活动，缩短卧床时间，从而促进骨折愈合和减少骨折并发症的发生，降低病死率。但对于老年人股骨粗隆间EvansⅢ、Ⅳ型骨折，由于大部分合并严重的骨质疏松，骨皮质变薄，骨小梁稀疏减少，原发或继发性髋内翻塌陷及股骨头螺钉切出导致内固定失败屡有报道［2，3］。选择合适的内固定器材从而获得骨折端的稳定固定，促进骨折早期愈合，减少并发症是目前临床治疗老年粗隆间EvansⅢ、Ⅳ型骨折面临的重要课题。

对于该病手术治疗常规内固定物分为2类：一类是动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)等髓外内固定，另一类是股骨近端髓内钉(PFN)、Gamma钉等髓内内固定［4］。然而传统手术治疗方法暴露范围大，出血多，手术时间长，手术风险大，特别是高龄骨折，常合并较为严重的内科疾病，不能耐受创伤较大的手术。而且对于粗隆间 EvansⅢ、Ⅳ型骨折，传统的 DHS、DCS抗旋转能力不够，另外DHS、DCS固定在股骨头受力时，如内侧皮质骨不完整，负荷传导将过多通过股骨颈及股骨转子外侧骨皮质，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力，降低固定效果。在骨折尚未愈合前负重，易造成拉力螺钉向外下滑移或从股骨头切出，骨折部向外成角，颈干角变小，内固定失效等并发症［5］。Gamma钉从生物角度看其载荷能力较强，但安装复杂，手术时间延长，不适合全身情况差需尽快结束手术的患者［6］。而PFN不能很好的固定内侧方的小转子及碎骨块，且如入钉点正好在骨折端或骨折线处，易造成骨折端分离，文献报道其失败率可达27.7%［7］。

股骨近端锁定加压钢板是根据股骨近端独特的解剖学和生物力学特点设计的内固定系统，为老年粗隆间EvansⅢ、Ⅳ型骨折的治疗提供了新的选择。股骨近端锁定加压钢板螺钉头被锁定于接骨板，与钢板结合成为1个牢固的整体，把持力强，不易出现螺纹钉拔出;股骨近端锁定加压钢板是1种角稳定性钢板，在股骨近端干骺端呈解剖性预弯设计，在股骨头内多点角度固定，具有足够的内固定强度，近端有菱形分布的4个螺钉孔根据术中需要选择3个螺孔形成不同形状的三角形经颈多点角度固定，能够稳定颈干角，有较强的抗压力、抗拉力及抗旋转作用，可以减少股骨头的切割力;而其下的螺钉可以固定骨折的股骨小粗隆及后侧壁碎块，能够较好的恢复内侧和内后侧骨皮质的稳定性;锁定钢板是1种微创钢板，遵循了BO原则，系统由于螺纹钉-钢板之间通过螺纹连接，力量从骨传递到钢板，因此不必将钢板完全压在骨面上来获得结构稳定性，保护了钢板下骨的血运;具有弹性内固定作用，减少了应力遮挡，增加了骨折断端的刺激，促进骨折愈合。本组患者在最后1次临床随访时均无骨折内移、髋内翻及肢体短缩等后遗症发生，髋关节功能优良率95%，体现了该内固定系统在治疗老年粗隆间EvansⅢ、Ⅳ型骨折具有固定可靠，功能恢复满意的特点。

虽然股骨近端锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折取得了良好的效果，但锁定钢板和锁定螺钉与普通钢板和螺钉相比，价格偏高，且操作要求高，建议在股骨粗隆部骨质疏松性或复杂性骨折时使用;目前国产解剖型粗隆部锁定钢板尚有一些设计缺陷，如近端进入股骨颈内的锁定螺钉方向位置欠佳，钢板放置稍偏后，则螺钉易打出股骨颈外;同时部分国内生产的锁定钢板和螺钉在骨折愈合过程中容易发生焊接现象，影响内置物的取出;股骨近端锁定钢板是偏心的髓外钉板固定系统，在抗剪切力方面稍差于髓内固定系统，所以对于重度骨质疏松或骨折极不稳定的患者，不能术后早期负重，以免出现内固定切出、松动、髋内翻畸形等并发症。

我们认为，尽管股骨近端锁定加压钢板也存在一些缺陷，但综合考虑，股骨近端锁定加压钢板治疗老年粗隆间EvansⅢ、Ⅳ型骨折创伤小，并发症少，骨愈合率高，是治疗老年粗隆间EvansⅢ、Ⅳ型骨折的有效方法。

1 胡永军，梁淇，崔海勇，等.不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较.中国基层医药，2010，17：3061-3062.

2 Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate：a prospective randomized study.J Bone Joint Surg Am，2002，84：372-381.

3 Suckela A，Dietz K，Wuelker N，et al.Evaluation of complication of three different types of proximal extraarticular femur fractures：Differences in complications，age，sex and surviving rates.Int Orthop，2007，31：689-695.

4 田伟主编.实用骨科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2008.450.

5 徐永强，王龙滨，蒋建新.Gamma钉与动力髋螺钉(DHS)治疗股骨转子周围骨折并发症原因分析.中华创伤骨科杂志，2004，6：462-463.

6 张保中，罗先正，刘大赛，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较.中华骨科杂志，1997，17：237-239.

7 章暐，邹剑，罗从风，等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究.中华骨科杂志，2004，24：649-652.