腹腔镜手术后肩痛原因分析及处理

罗新书 娄智超 高金贵

随着腹腔镜手术技术日趋成熟，越来越多的患者选择该手术方法，该方法具有创伤小、出血少、病死率低、住院时间短、恢复快等优点。然而，随之出现的特有的并发症亦开始受到关注，腹腔镜手术后肩痛便是其中之一，发生率达35% ～80%，疼痛剧烈程度不同，可持续2～3 d甚至更长，约80%左右的患者需要使用镇痛剂缓解疼痛［1］。很多学者对腹腔镜手术后肩痛的原因及处理进行了研究，综述如下。

1 气腹

1.1 建立气腹过程中对膈神经的牵拉 为了更好的暴露手术视野，获得充分的操作空间，绝大多数腹腔镜手术在建立气腹后进行，充气压力一般控制在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。大多数学者认为腹腔镜手术后肩痛与手术过程中牵拉膈肌刺激膈神经引起的牵涉痛有关。在建立和维持气腹过程中腹膜膨胀的同时膈肌上抬，膈穹窿扩张，膈肌纤维过度牵拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经受到刺激，引起神经牵拉性损伤及炎性介质释放［2］。膈神经和锁骨上神经是来自颈丛的分支，膈神经属于颈丛肌支，位于C3～C5，锁骨上神经属颈丛的皮支，位于C3～C4，分布到颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤。由于支配膈肌的神经和肩部皮肤神经均位于C3，因而膈神经受到刺激时则反射性的引起肩部疼痛。

Kandil等［3］比较了8、10、12 和14 mm Hg充气压力对腹腔镜术后疼痛的影响，发现使用8 mm Hg充气压力的患者术后肩痛明显减轻，不同充气压力组患者术后肩痛发生率存在显著差异，术后10 d内低充气压力组肩痛平均强度明显降低，术后48 h内镇痛需求明显减少。使用低充气压力气腹可以减轻CO2对内脏微循环的影响、保护肺和缩短住院时间，但是技术难度增加，有学者认为简单的胆结石手术可以在低充气压力气腹下由有经验的外科医生行腹腔镜手术治疗。

腹膜内膈下局部适当使用麻醉剂进行膈神经阻滞可以减轻术后肩痛。Palmes等［4］的一项133人的随机临床试验发现腹腔镜胃底折叠术中，建立气腹后立即于腹腔内给予0.5%利多卡因溶液50 ml，可以显著降低术后肩痛发生率和VAS疼痛评分。Kocamanoglu等［5］的研究表明在诊断性或较小的妇科腹腔镜手术的开始分别于膈下和盆腔进行局部麻醉可以明显减轻术后肩痛和腹部疼痛。

1.2 气体种类 大多数腹腔镜手术使用CO2建立气腹，有研究报道CO2气腹可以引起腹腔镜手术后肩痛，可能是因为腹腔内的CO2气体可以在腹膜表面形成碳酸刺激局部腹膜，还可以经腹膜吸收产生高碳酸血症引起交感神经系统兴奋性增高以及局部组织炎症应答的放大，刺激及损伤膈神经［6］。腹腔内气体环境是影响腹膜pH值的主要因素，维持CO2气腹期间，腹膜吸收CO2增加，动脉血PaCO2不断升高，机体pH值降低，而不易被吸收的气体(如N2O和氦气)对血液和皮下pH值影响较小，且不会引起腹膜酸中毒［7］。但N2O的易爆性及可能导致肠管胀气而影响术野暴露等不良反应限制了其临床应用。惰性气体(如氩气、氦气)所致的血流动力学变化与CO2气腹相似，但心排出量下降更为严重，动脉压上升较不明显。腹腔充入CO2时，即使血浆CO2分压正常，也可明显兴奋心血管系统，从而部分纠正腹腔压力增加引起的血流动力学改变。此外，惰性气体溶解度低，气栓形成的危险增加，其安全性值得考虑。

1.3 气体温度和湿度 有研究报道，与标准干燥CO2气腹相比，使用加温(37℃)加湿CO2气腹，术后肩痛明显减轻，术后镇痛需求减少，平均恢复时间明显缩短，术后低体温的发生明显减少［8］。干燥CO2气体灌注与术后肩痛的确切关系目前尚不明确。腹腔镜手术中充入干燥气体可引起腹膜干燥，导致组织脱水及炎性反应。Rosario等［9］的动物研究发现标准CO2气体灌注，暴露的黏膜间皮细胞超微结构破坏，细胞变形，基底膜外露，这些破坏在术后24 h后更加严重。另外，灌注气体的持续时间越长，术后肩痛越明显［3］。

1.4 腹腔内残余气体 腹腔内残余CO2气体使腹腔内酸化，在潮湿的腹膜表面形成碳酸，刺激腹膜浸润膈肌引起颈肩部牵涉痛［10］。残余气体还会引起腹膜张力下降，腹膜对腹腔内脏器的支持力下降。

尽量排出腹腔内残余气体可以减轻术后肩痛，以往的研究中报道了很多方法，包括手术结束时使用吸引装置吸出或人工适当挤压、腹腔内注入0.9%氯化钠溶液溶液排气、手术结束时正压通气、氧气置换气腹后残余的CO2、腹腔放置气体引流装置等，均有一定效果。

1.5 无气腹腔镜 应用机械装置提拉或拱起前腹壁来扩大腹腔，在无气腹状态下行腹腔镜手术，避免了CO2气腹和腹腔压力增加引起的血流动力学和呼吸功能变化及其他并发症，肩部疼痛发生率明显降低，术后恶心、呕吐发生少，术后恢复期缩短［11］。另外，无气腹腔镜还可以减少腹腔肿瘤切除术后种植转移的机会。

有研究将无气腹腹腔镜和低压力气腹腹腔镜进行对比，在术后疼痛和镇痛需求方面二者相似，但前者手术时间较后者长，发生肩痛的频率较高，手术视野暴露效果不好，增加了手术难度，手术时间更长［12］，无气腹腹腔镜手术可能对有严重心肺疾病的高危患者比较适合。

2 手术

2.1 体位 有研究发现头低臀高位较头高臀低位术后肩痛发生率高，康复时间较长，可能与CO2重力作用有关;腹腔内有积液、血性液体或腹腔镜术中冲洗腹腔的患者术后肩痛的发生率亦增高，可能是腹腔镜手术中采取头低脚高位导致腹腔内液体(血性液体、腹腔渗出液、露出液、冲洗液等)聚集于上腹部刺激膈肌及膈神经［13］。另外，有研究认为腹腔镜手术中上肢输液时单侧上肢外展，同侧颈肩痛发生率较对侧高，与手术时上肢过度外展＞90度有关，有资料显示，上肢外展＞90度时会使臂丛神经损伤，增大颈肩痛发生率。

2.2 手术时间 有研究报道手术时间延长，患者术后肩痛发生率明显增加，VAS评分明显升高［3］。有动物实验发现气腹持续时间越长，腹膜的超微结构损害越重［14］。

3 麻醉

腹膜内局部麻醉可用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛。各研究中使用的局部麻醉剂剂量不一［15］，但均未出现毒性反应。Labaille等［16］的研究发现使用150 mg罗哌卡因组的患者血浆罗哌卡因浓度明显较100 mg组高，100 mg罗哌卡因应该是更合适的剂量。腹膜内灌注局部麻醉剂的时机对局部麻醉的效果也有影响。有学者认为术中气腹建立之前是最佳时机［17］，而有学者认为建立气腹后立即灌注或手术结束时灌注效果更好。

术前给予非甾体类抗炎药或环氧化酶-2抑制剂可以减轻术后疼痛程度，减少麻醉性镇痛药的用量［18，19］。也有学者认为术前使用地塞米松、肋间神经阻滞及多峰镇痛等方法也可以减轻术后疼痛。

4 其他

4.1 充气速度 Berberoglu等［20］的研究对不同CO2气腹充气速度进行了对比，发现相对高充气速度(7.5 L/min)，低充气速度(2.5 L/min)可显著降低术后肩痛发生率，且对手术时间无影响。另外，有动物实验发现气腹充气速度与腹膜基底膜和间皮细胞的超微结构改变有关，充气速度越大，超微结构损害越重［14］。

4.2 伤口引流 Abbott等［21］的研究发现放置引流管有助于腹腔内残余气体排出，可以减少术后肩痛的发生率和镇痛需求，但对于较小的妇科学腹腔镜手术，其效果并不比口服镇痛药好，放置引流管可以引起刺激性疼痛，患者的剧烈活动也会引起或加剧引流伤口疼痛。因此，伤口引流与否应视患者具体情况而定，不应作为常规。

4.3 社会文化因素及个人因素 社会文化因素可影响住院和恢复时间。一项研究发现腹腔镜胆囊切除术后2周，73%法国人术后不适完全消失，而美国人可达到93%，另外，坚持进行专业户外恢复训练的患者(63%美国人，25%法国人)，14 d后即恢复工作［22］。

个人因素也可以影响术后肩痛的发生率和恢复时间。有文献报道女性的疼痛阈值和对疼痛刺激的耐受力较男性低，术后肩痛发生率、疼痛程度和镇痛需求均较男性高［23］，这种痛觉的性别差异也可能与个人社会生活中的疼痛经历及主动与人交流痛苦的欲望等有关。

5 处理

由于腹腔镜手术后肩痛是多因素造成的，需要综合处理才能达到预期效果。

了解患者的个人因素，鼓励患者与人交流，消除患者的焦虑消极情绪。可以在手术切开前或缝合前行腹腔内局部麻醉;充气时腹腔内压力控制在15 mm Hg以下，在不影响手术操作进程的前提下使用低充气压力气腹，减慢充气速度，避免不必要的压力高峰及充气时间延长;对有严重心肺疾病的高危患者可以考虑由经验丰富的外科医生行无气腹腔镜手术;适当加温(37℃)加湿充入气体是一个简单易行的方法;术中加强配合，在不影响手术质量的前提下尽量缩短手术时间;术后直视下吸出或人工适当挤压腹部，或适当正压通气、水排气法、氧气置换等，尽量排尽腹腔内残余气体;将腹腔内液体(血性液体、腹腔渗出液、露出液、冲洗液等)抽吸干净;伤口引流视患者具体病情需要而定，尽量不放置引流管，不作为常规;术前或术后可给予非甾体类抗炎药或环氧化酶-2抑制剂;术后早期活动。另外，有些研究认为使用韩氏穴位神经刺激仪超前镇痛，术中使用肩垫，术后延长吸氧时间及氧疗、使用内给氧、艾灸(或联合穴位按摩)、低频脉冲电刺激、微波照射等对减轻术后肩痛也有效果。

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