气管和主支气管断裂伤急性期的手术治疗

张海明 李朝岗 董小伟 李丽静

1994年3月至2012年1月，我们成功地手术治疗9例急性期气管、主支气管断裂，取得了较好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例均为男性;年龄22～66岁;坠落伤1例、砸伤2例、车祸伤6例，均为颈部、胸部闭合伤;颈部气管断裂5例、右主支气管断裂1例、左主支气管断裂3例，均伴有明显呼吸困难，颈、胸部、纵膈及全身皮下气肿;伴咳血6例，昏迷1例，合并左、右侧膈肌破裂各1例，合并胸骨骨折1例，多发肋骨骨折致“连枷胸”3例，肝破裂1例，脾破裂2例;胸部CR及颈、胸、上腹部CT检查分别表现为颈、胸部皮下及纵膈气肿、血气胸、肺萎陷在肺门部有“坠落征”、胸骨及肋骨骨折、肝脾破裂、膈疝形成;急性期行气管镜检查5例，均为气管完全断裂，成“双筒症”;其余4例均表现为胸腔闭式引流管引流出大量气体后病情不缓解，血氧饱和度明显下降，患者极度烦躁，并出现明显紫绀及心率增快、血压下降等休克表现。

1.2 治疗方法 9例均在伤后2 h～2 d行手术治疗;在双腔气管插管静脉复合麻醉下急诊探查;经左颈胸锁乳突肌前斜切口入路，证实颈部气管完全断裂行Ⅰ期吻合5例;经伤侧胸部第5肋间后外侧切口入路，证实为主支气管断裂4例，游离肺门周围结缔组织及下肺韧带，修剪残端，行主支气管断端吻合术，其中1例右主支气管断裂累及隆突，行断端与隆突吻合修补术;吻合时均应用4-0聚丙烯线连续分段缝合支气管膜部和软骨环，并用胸膜及周围组织包埋，麻醉师吸痰膨肺见伤侧肺完全复张，合并伤做相应处理如膈肌、肝破裂修补，脾切除，胸骨、肋骨骨折切开钛板内固定术。

2 结果

全组无手术死亡，无颈部、纵膈、胸腔内感染，无吻合口瘘发生。术后胸部CR复查肺复张良好。1例术后3 d并发颅内血肿行开颅血肿清除术治愈。2例术后5 d因肺部感染并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)应用呼吸机保守治愈。术后6周纤维支气管镜检查吻合口光滑、平正、无狭窄。术后4个月检查肺功能正常，术后7个月均可进行一般体力活动。

3 讨论

外伤性支气管断裂常见于严重的闭合性胸部损伤，严重者危及生命，国内文献报道其发生率占胸外伤的0.8%～1.7%［1］，国外报道为 0.8%左右，并有上升趋势［2］。

本组1例为右主支气管隆突部位完全断裂，相当少见［3，4］。其余3例断裂均发生在左主支气管，距隆突0.6～3.7 cm内，根据临床表现及支气管断裂部位分为两型［1］:Ⅰ型裂口与胸腔相通;Ⅱ型裂口位于纵膈内，不与胸腔相通。本组均为Ⅰ型，由于伤者严重呼吸困难，病情危重，术前均未行纤支镜检查。

对胸部严重创伤应立即行胸腔闭式引流，一旦胸管引流出大量气体而病情缓解不显著，应考虑到“主支气管断裂”，并立即剖胸探查，明确支气管断裂后，尽量避免肺切除术，早期支气管重建为首选术式。因为:(1)支气管断端早期未形成瘢痕，与周围组织粘连轻，易解剖及吻合，有利于吻合口愈合;(2)早期手术肺组织可充分复张，吻合前吸净远端支气管内血、痰，肺内血肿经肺表面切开挤出血块后，肺多可重新复张;(3)早期手术效果较好，无支气管和肺部感染，吻合口术后并发症少;(4)气管、主支气管断裂为胸外科急、危、重症，病死率高，且常合并膈肌破裂、心脏及大血管损伤、肝脾破裂等胸腹脏器损伤，常需急诊手术，早期手术，抢救成功率高，在当今医患关系极其紧张的情况下，显得尤为重要。

手术应选用双腔气管插管静脉复合麻醉;修剪、游离支气管断端不宜过多，以免影响血供;先游离下肺韧带及肺门部结缔组织以免吻合口张力大;断端吻合时，膜部对膜部，软骨环对软骨环，连续分段缝合，气管、支气管壁外打结，避免术后形成肉芽而致吻合口狭窄，吻合完毕进行鼓气试验，如有漏气部位，应采用间断褥式外翻缝合法修补，并用吻合口周围的纵膈胸膜、附近胸壁的带蒂胸膜片覆盖并固定于吻合口，预防吻合口瘘的发生;术后气管插管拔除后，当即进行纤支镜检查，并再次吸除吻合口远端残血及分泌物;术后鼓励早期咳嗽排痰，必要时，反复纤支镜吸痰，促进肺完全复张。

1 乔一泽，尹钢，邹胜鲁，等.创伤性支气管断裂的早期诊断.中华胸心血管外科杂志，2002，18:121.

2 Balci AE，Eren N，Eren E，et al.Surgical treatment of post-traumatic tracheobronchial injuries:14-year experience.Eur J Cardiothorac Surg，2002:22:984-989.

3 赵波，郑国寿，付向宁，等.创伤性主支气管断裂急性期的手术治疗.中华胸心血管外科杂志，2006，22:160.

4 Kiser AC，O’Brien SM，Detterbeck FC.Blunt tracheobronchial injures:treatment and outcomes.Ann Thorac Surg，2001，71:2059.