双侧子宫动脉栓塞治疗子宫瘢痕妊娠分析

陈金龙

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口上的再次妊娠，它是剖宫产术后的一种并发症，是非正常妊娠中的少见一种，近年来，人们的观念改变导致剖腹产越来越多，因此并发症也随之逐渐增多。妊娠开始一般不容易发现，大多都是继续妊娠出现大出血确诊，或孕期常规检查确诊，或需要终止妊娠人流前检查确诊，如果贸然采取简单的人工流产刮宫可能会造成大出血。所以一旦确诊，应及时采取确实有效的方法终止妊娠和止血。现在很多女性有再次生育的要求，所以探索一种保留生育功能的保守治疗方法尤为重要，我院收治子宫瘢痕妊娠患者160例，均通过介入双侧子宫动脉明胶海绵栓塞的方法治疗，取得很好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2005年5月至2011年12月剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者160例，年龄25～36岁，平均年龄(32.0±2.1)岁。均有剖腹产史，此次发病距上次怀孕平均64个月。其中90例是因为阴道不规则出血或大出血急诊入院，出血量平均400 ml，25例要求终止妊娠人工流产前检查确诊，另45例是来院行孕期体检超声确诊。160例患者血β-HCG均阳性，1 215～9 056 U/L，平均(6 530±145)U/L。

1.2 诊断标准［1］(1)HCG测定:尿或血 β-HCG阳性，测定值一般100～10 000 U/L。(2)患者有剖宫产史，本次妊娠有阴道流血，检查发现子宫下部增大膨胀。(3)超声:宫颈管内、官腔内、附件区未见孕囊，彩色超声波显示子宫下段切口部位处典型的孕囊声像，孕囊周边探及明显的环状血流信号，血供来源于子宫下段前壁肌层，子宫下段前肇肌层变薄或连续性中断，回声紊乱，切口与肌层分界不清。

1.3 术前准备 (1)了解患者是否有肝肾功能障碍，严重的心血管疾病，凝血机能障碍和麻醉药造影剂过敏情况。(2)手术前6 h禁食水，放置导尿管，双侧腹股沟区备皮。(3)患者签手术同意书，要说明手术后可能影响以后的卵巢功能和孕育。

1.4 治疗方法 双侧子宫动脉栓塞术［2］局部麻醉下行Seldinger技术，经右侧股动脉插管，置入5 F子宫动脉导管，在数字减影血管造影机下，通过导丝引导，首先超选择性插管至左侧子宫动脉主干，造影了解子宫动脉分支及胚胎着床位置，出血和血供情况。缓慢注射稀释的甲氨蝶呤40 mg，在透视下缓慢推注1 cm的明胶海绵条，边推注边观察栓塞情况，尽量避开卵巢支，直至分支消失只显示主干。然后利用导管成攀技术超选进入右侧子宫动脉。同样对右侧子宫动脉进行缓慢注射稀释的甲氨蝶呤40 mg，并用明胶海绵条栓塞，手术后穿刺处加压包扎右下肢制动24 h，90例阴道出血患者24 h后没有活动性出血。手术后24 h行清宫处理。双侧子宫动脉栓塞后检测HCG数值。

2 结果

160例介入子宫动脉栓塞患者均获成功，无1例手术后清宫发生出血行手术切除子宫，术后血HCG逐渐下降，手术后3 d平均(5 640±126)U/L，手术后1周平均(3 847±1 17)U/L，术后2周平均(1 180±136)U/L。术后2周内下降较快，2周后平稳下降，一般3～5周恢复正常范围，平均28 d。患者手术后稍有下腹坠痛，比较轻微，对证处理。未见其他特殊不良反应。术后月经来潮时间一般在5～9个月，平均(7.5±1.2)个月。据不完全统计已有53例行双侧子宫动脉栓塞后再次怀孕，顺利分娩健康新生儿，平均(11.0±2.3)个月后怀孕。

3 讨论

剖腹产术后子宫瘢痕妊娠是一种少见的非正常妊娠，如果不能明确诊断或不能采取确实有效的方法治疗，后果很严重。现在大多数学者认为与以前手术操作所致的内膜损伤有关［3］，如在此次妊娠前的刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术等。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠属于危险妊娠，一旦明确诊断，应及时终止妊娠。目前，子宫瘢痕妊娠的治疗还没有大家公认统一的治疗方案，以前的手术方法切除子宫，被新时代女性不容易接受，因为切除子宫就失去了再次孕育的基础。保守方法有全身性或局部药物杀胚治疗和清宫术等，但是这些保守方法存在不能完全杀死胚胎和不能有效彻底止血的弊端。随着观念的改变和科技的发展，更多的患者要求采取更简单更有效的保守治疗，避免外科手术方法来保留再次孕育的基础。这就要求我们在治疗子宫瘢痕妊娠时寻找一种更安全可靠的保守治疗方法。介入动脉栓塞术已广泛用于治疗癌症的供血动脉栓塞，大咳血支气管动脉栓塞，产后出血、子宫肌瘤等疾病。近几年，介入子宫动脉插管用明胶海绵条栓塞治疗子宫瘢痕妊娠也逐渐应用于临床，手术中动脉灌注稀释的甲氨蝶呤，甲氨喋呤是叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶具高度亲和力，与其竞争性结合，使叶酸不能还原为四氯叶酸，从而阻碍DNA的合成，干扰RNA，蛋白质的合成，可使患者滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡［4］。对杀死胚胎和有效止血取得了良好的效果，保留子宫保存了生育能力。

值得我们注意的是，子宫动脉栓塞时对卵巢支的处理，因为子宫动脉有卵巢动脉的分支，如果栓塞了子宫动脉的卵巢支，可能会影响患者卵巢分泌功能，尤其对那些有生育要求的患者我们应该更要警惕。所以我们行子宫动脉栓塞时要尽量避开卵巢支，有条件的情况下可以使用微导管，减少卵巢支的损害。另外，栓塞剂应使用明胶海绵条，禁用碘油或明胶海绵颗粒栓塞，减少对卵巢支内正常血管网和侧枝循环的破坏。子宫动脉栓塞时要边栓塞边观察栓塞情况，子宫动脉出血分支或胚胎分支消失即可，不要过度栓塞导致栓塞卵巢动脉支或栓塞剂反流造成其它动脉栓塞。

在清宫前行甲氨喋呤化疗子宫动脉栓塞治疗具有以下优点［5］:(1)甲氨喋呤经子宫动脉灌注使药物直接进入绒毛血管，药物到达病灶时具有生物活性的游离药物较静脉给药时多，药物效价可提高2～22倍，从而有效杀死胚胎组织，且不良反应较小。(2)保留子宫的功能和生育能力。(3)双侧子宫动脉栓塞后可快速止血并防止再次出血，给子宫瘢痕妊娠大出血患者提供了保守治疗的机会，免除了子宫切除的危害。(4)为日后清宫创造了条件，使清宫术中出血明显减少。(5)与手术比，子宫动脉栓塞创伤小，技术操作简单，手术后发生并发症率低，患者容易接受。

在160例患者中通过介入子宫动脉明胶海绵条栓塞甲氨蝶呤灌注联合治疗，均取得了很好的效果，无任何特殊不良副作用，无1例患者因为栓塞不成功手术切除子宫止血。通过介入方法动脉栓塞联合甲氨蝶呤灌注化疗治疗子宫瘢痕妊娠不仅能确实有效杀死胚胎止血，还能缩短治愈时间，最主要的是保留了患者的再次生育的基础。所以认为此方法安全有效，值得临床推广应用。

1 Shamin Rajan，BSCDC.Ectopic pregnancy within a cesarean section scar.Journal of Diagnostic Medical Sonography，2006，22:395-398.

2 王希锐主编.介入放射学问答.第1版.北京:人民军医出版社，1994.46-47.

3 何菊芳，吴诗琦，胡志远.子宫切口瘢痕妊娠34例的治疗.中国基层医药，2010，17:505-506.

4 杨华，杜玉娟，倪克樑，等.米非司酮配伍米索前列腺素抗早孕药物流产的研究现状.中国计划生育杂志，2008，16:505-507.

5 陈春林，刘萍主编.妇产科放射介入治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.240-242.