问题定向护理记录法在护理管理工作中的应用

许玲玲

(泉州市华侨大学校医院,福建 泉州 362021)

问题定向护理记录法在护理管理工作中的应用

许玲玲

(泉州市华侨大学校医院,福建 泉州 362021)

问题定向护理记录法；问题定向法；护理

世界卫生组织认为护理管理的定义是护理管理是发挥护士的潜在能力和有关人员的作用，在提高人类健康这一过程中有系统地发挥这些作用；护理管理是促使护理人员提供良好护理之工作过程。过程有很多的细节，细节可以量化和再造。为此我院选择和提出的问题定向医疗护理记录法即PONR（Problem-Oriented Nursing Record）来提高护理过程的细节，在患者和护理方面均得到满意的效果。现报道如下。

1 方法

1.1 病房设制 2004年至今，为配合“按定向护理记录法”的应用，我院选一个病区的20个床位作为试点，把分级护理制改为分区护理包干制和责任护理制。病房还配备营养护理护士和心理技师，并与医师形成一个小组，成立卫生宣教小组。

1.2 护理过程 护理过程即解决患者身心健康问题的过程。可分四步。

1.2.1 检查发现问题 收集基础资料（包括患者的一般情况、主管现病史、既往史、患者生活、活动情况、患者对疾病的认识和行为、系统检查及医生和护士的意见），从病症和体检对患者进行全面估价，综合几个问题，寻找原因及制定计划，然后按指定表格填写，制成问题表。比如，将问题表放在病历最前页，便于查看。

1.2.2 制定护理计划 护理计划是按收集资料检查发现的问题提出来的。包括三个部分。即诊断计划、治疗计划或护理计划、教育计划。比如，护理进展表。诊断计划：大便潜血、大便培养、找寄生虫卵、乙状结肠镜检查。治疗计划：避免食用加重腹泻的食物。输液治疗。教育计划：告诉患者需要测量资料的结果，目前为对症治疗。举例：问题——烧伤，仅取烧伤中的一个问题的护理进展表，进展表放在病历首页。

1.2.3 执行计划 由护士长监察，责任护理人员负责，与夜班护士交班，有交班病程记录，以此作为量化指标评价标准。

1.2.4 评价护理记录 病程纪录就是评价结果，每周各小组讨论，出院记录也依此作为评价结果。护理病程记录按编号记录每一个问题的进展过程，包括进展记述和进展表两部分。病程进展记述仍按SOAP方法记。S代表主述；O代表自觉检查结果；A代表评价分析问题，并判明愈后；P代表计划。而进展表主要记载特殊临床问题（如急性肾功能衰竭等）的进展及护理的处理情况。同问题表一并放在病历首页，便于一目了然查阅。

1.3 问卷调查 向参加试点的护士发放阅卷20份，回答几乎一致，认为个人在思想和业务上有明显的进步和提高而且是主动的自我改造。随着问题的出现，必须找到答案，通过图书馆查阅书籍和请教老师，相关患者的问题就可以得到答案。与患者的交流迅速提升，患者觉得治疗透明度高，也省钱，所以比较满意。试点病房患者问卷40份，全部回复，满意度达90%。

2 结果

护理问卷满意率为100%；患者满意度为92%。

3 讨论

3.1 护理新概念的形成 医疗着眼于患者的器官方面的变化而进行检查、诊断和治疗。护理则着眼于人的整体性，从心理、社会、病因等因素出发，综合下给患者提供帮助。感觉患者得到医疗更透明，医患间更加亲切，身心迅速恢复健康。美国有些医院采用此方法后已不再作分级护理制，因为每一个患者都有所区别，所以改为分区护理包干制和责任护理制，有的医院还设有社会服务人员，管理出入境及卫生宣教工作。加拿大也采用此法改善护士的教育工作。

3.2 自我教育的作用 过去医疗护理一直缺少一种满意的质量的检查方法，主要是因为传统的病历书写方法缺少逻辑性，许多资料无序堆砌；而按问题定向记录把无法解释的临床发现列为问题，并要求医生和护士一起讨论，这一过程对护士和教学都具有深刻的意义。

3.3 便于评价护理结果 本方法适合于计算机处理，便于资料整理，可提高护士自我教育的能力，能清晰反映医生和护士的临床思维，便于医疗和护理质量的评价结果检查。

3.4 待改进处 此方法在书写及表格等方面仍存在大量繁文，护士仍需大量书写工作。医院图书馆要求增高，在一般缺少条件的医疗单位恐难普及，在这一过程中有的细节仍应再造。

3.5 改良后的“按问题定向记录教学法，在护理教学改革中具有深刻的意义。

R47

A

1008-4118（2012）03-0070-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.41

2012-08-12