经皮肾穿刺通道的选择

夏连营,闫成智

(天津市宝坻区人民医院,天津 宝坻 301800)

经皮肾穿刺通道的选择

夏连营,闫成智

(天津市宝坻区人民医院,天津 宝坻 301800)

目的探讨经皮肾穿刺取石术穿刺通道的选择碎石、取石成功率的影响。方法根据结石的位置、大小、形态选择确定目标肾盏、体表穿刺点、穿刺角度和深度，用穿刺针经皮肾穿刺至肾盏，并逐级扩张建立工作通道。结果肾穿刺69例穿刺均成功，单通道63例，2通道4例，3通道2例。穿刺无大出血及周围脏器损伤，术后发现16例患者结石大于0.5c m的残石，接受2期经皮肾镜或体外震波碎石治疗，残石率23.2%。其中1例出现高灌注综合征，穿刺通道丢失1例，肾盂穿孔3例，但没有出现其他严重并发症。结论经皮肾穿刺取石术中准确合理选择穿刺通道是手术成功的关键，能够减少出血、降低残石率。

穿刺通道；肾穿刺；经皮肾镜碎石术；肾结石/治疗

经皮肾穿刺穿刺点的选择和皮肾工作通道的建立是保证经皮肾镜技术（PCNL）成功的前提条件。2010年6月～2011年8月，我们使用B超引导行经皮肾穿刺术并扩张建立皮肾工作通道69例，全部成功，无严重并发症，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 肾结石患者69例,男36例，女33例；年龄35～66岁，平均51.6岁；术前B超、K U B、IVU、CT显示单发肾结石21例，多发肾结石13例，鹿角型结石10例，输尿管上段结石15例，肾和输尿管上段多发结石9例。左侧31例，右侧29例，双侧9例。重度肾积水10例，中度肾积水28例，轻度肾积水22例，无肾积水9例。术前均排除严重心肺疾患、脑血管病变及全身出血性疾病。

1.2 方法 患者采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或者全身麻醉，首先取膀胱截石位膀胱镜下逆行输尿管插管，插入6F输尿管导管至肾盂，导管远端连接生理盐水持续加压泵加压滴注，制造人工肾积水。接着变换体位为俯卧位。腹部垫软枕使腰背部呈弧形突起，穿刺点选第11肋间、12肋缘下，腋后线与肩胛线之间，避开肋骨和肋间血管。18G穿刺针从穿刺部位皮肤处进针，进入肾被膜此时可根据超声图像中目标肾盏和穿刺针尖的影像，再一次调整穿刺针方向，再进1.5～2.0c m，穿刺进入目标肾盏，有尿液溢出或用注射器抽出尿液证实穿刺成功后引入导丝，退出穿刺针，筋膜扩张器扩张至16F，置入薄皮鞘，用输尿管镜观察，确定位置后，置入天线套叠式金属扩张器顺导丝逐号扩入至18～21F，再推入21F镜鞘，置入肾镜，寻找结石，采用气压弹道联合超声取石清石系统将结石清除。最后顺行置入双J管，退出肾镜，置入肾造瘘管并退出镜鞘。术后3～5d复查B超或K U B，显示无大块结石残余后拔出肾造瘘管，若有残余结石直径>2c m者行2次经皮肾镜取石术，<2c m的残留结石辅以体外冲击波碎石治疗。

2 结果

69 例全部患者穿刺成功并建立通道，其中单通道63例，双通道4例，3通道2例。绝大多数患者一针穿刺成功，有3例无积水患者两针穿刺成功，穿刺并建立通道时间为5～20min，平均12min。手术过程中无严重出血患者，无肠道、肝、脾、胸膜、膈肌、肺等周围重要脏器损伤。

3 讨论

经皮肾穿刺取石术（PCNL）是近年来国内发展较快的治疗上尿路结石的一种新型微创技术，上尿路结石基本可用腔内技术和体外冲击波碎石术治疗，开放手术几乎可避免[1]。PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要技术，是公认的治疗鹿角形结石标准[2]。理想的经皮肾工作通道的建立，是成功取石的先决条件。选择穿刺通道的原则是便于术者操作，有利于最大限度地取净结石，尽可能单一通道取尽结石，同时，还应避开肾蒂及实质内的大血管。穿刺引导方式有B超引导、X线引导和CT引导[3]，前两者较常用。无论是X线还是B超，准确定位并建立通道主要取决于下面几方面因素：第一、目标肾盏的确定。原则上选择积水多、皮肤到肾盏的距离最短的位置作为目标肾盏，结合结石的位置、大小、形态具体分析。对于单纯的输尿管上段结石，应选择穿刺上盏或中盏，以减小镜子进入输尿管的摆动角度；对充满上、中、下盏及肾盂的大铸形结石可选择多通道碎石。对于复杂性肾结石过度用力勉强进镜容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏，从而带来过多的出血和明显的肾实质损伤，甚至出现更严重的手术并发症如肾盂穿孔、输尿管穿孔、断裂、撕裂、肾周积脓、肾大出血等[4]。第二、第三通道可选择微通道，2001年LAHME和BICHLER将14～16F小通道经皮肾镜取石术命名为微创经皮肾镜取石术[5]。肾盏的扩张情况也是决定目标肾盏的重要因素。总之，目标肾盏的确定要依据结石和肾积水的情况综合分析。第二、体表穿刺点的确定。主要取决于目标肾盏和肾的位置。正常情况下，穿刺点一般选择在第12肋下腋后线到肩胛下线位置，也可选择第11肋间腋后线区域。在上述范围内可选择积水明显、距体表穿刺点较近处作为穿刺点。第三、穿刺角度。由目标肾盏和穿刺点两者决定。第四、穿刺深度。术中适时监测，既要避免肠管、胸膜损伤，又要避免穿刺通道不理想而影响操作[6]。对开放手术后残留结石和复发结石，采用此方法取石，显示出明显的优势。而在经皮肾穿刺取石中，术后肾脏多粘连固定，肾内常有不同程度的积水，穿刺容易成功，取石较为容易。但部分开放手术后的肾脏有位置和形态改变，穿刺前最好行肾脏CT扫描，了解解剖学改变情况[7]。

综上所述，PCNL术穿刺路径可因患者及其结石位置不同而不同，成功建立经皮肾穿刺通道最重要的是要考虑解剖因素和术者希望完成的治疗目标，选择最好的入路到达集合系统[8]。经皮肾穿刺通道的合理选择可以减少肾镜的摆动幅度，最大程度地减少对肾实质的损伤和术中出血，这是经皮肾镜手术成功的关键。

[1]李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨（附5178例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（6）：325-327.

[2]Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et a.l Chaper I：AUA guideline on management of staghorn calcul：i diagnosis and treatment recommendations[J].JUro，l2005，173（6）：1991-2000.

[3]Montanari E，Serrago M，Esposito N，et al.Ultrasound-fluoroscopy guided access to the intrar enal excretory system[J].Ann Urol（Paris），1999，33：168-181.

[4]MichelMS，Trojan L，Rassweier JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Eur Urol，2007，51（4）：899-906.

[5]Lahmes，Bichler K H，Strohmaier W L，et al.Minimally invasive PCNL in patien with renal pelvicandcal yceal stones[J].Eur Urol，2001，40（6）：619-624.

[6]王少刚，席启林，叶章群，等.经皮肾镜与微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的效果比较[J].中华泌尿外科杂志,2007，28（7）∶393-396.

[7]覃斌，黄向华，李长赞，等.微造瘘经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石[J].中国微创外科杂志，2008，8（11）：1052-1053.

[8]梅骅.泌尿外科手术学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2008：785.

Choice of Percutaneous Access of Puncture Percutaneous Nephrolithotripsy for Treatment of Renal Stone

Xia Lianying,Yan Chengzhi
（Tianjin Baodi District People's hosptial,Baodi 301800,Tianjin)

ObjectiveTo evaluate the effect of stone clearance of management of renal stone by percutaneous nephrolithotrip⁃sy（PCNL）by choice of percutaneous access.MethodsAccording to the site,size and shape of renal stone determine target calyx,skin puncture site,angle and depth of puncture，percutaneous access from skin to calyx was constructed by percutaneous puncture nee⁃dle and was gradually expand.ResultsThe percutaneous kidney access was successfully established in whole the patients，single channel was performed on 63cases two channel on 4cases three channel on cases.Stones were cleared in 53out of 69cases（76.8.1%）during immediate phase lithotripsy，residual stone fragment was found in 16cases（＞0.5cm）who

second PCNL or adjuvant extracorporeal shock wave lithotripsy.1case had perfusate absorbing sydrome，1case lost the tract of puncture，3case had renal pel⁃vic perforation，but no other severe complications occured during nephrolithotripsy.ConclusionIt that percutaneous renal access was select of accurately and reasonable is key of success。It has adventages of diminished residual stone and hemorrhage.

percutaneous renal access；kidney puncture；percutaneous nephrolithotripsy;kidney stone/therapy

R446.9

A

1008-4118（2012）03-0009-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.05

2012-06-03